גורמים סיבתיים בהתנגות אבנורמאלית

מה גורם להתנהגות חריגה?

בניתוח גורמים סיבתיים להתנהגות חריגה, כדאי להביא בחשבון:

  • את ההבחנה שבין סיבות הכרחיות, מספיקות ותורמות.
  • את בעיית המשוב והמעגליות שבהתנהגות חריגה
  • את עיקרון הדיאתזה-הדחק כמודל סיבתי רחב להתנהגות חריגה.

א. סיבות הכרחיות, מספיקות ותורמות

סיבה הכרחית- מצב שצריך בהכרח להתקיים כדי שהפרעה תופיע. סיבה הכרחית כשלעצמה לא תמיד די בה לגרום להפרעה, ייתכן שיידרשו לכך גורמים נוספים. (להפרעות נפש רבות אין סיבות הכרחיות)

סיבה מספקת- מצב המבטיח את הופעת ההפרעה. למשל חוסר תקווה היא סיבה מספקת להופעת דיכאון. סיבה מספקת יכולה שלא להיות הכרחית. למשל חוסר תקווה אינה סיבה הכרחית לדיכאון, יכולות להיות עוד סיבות.

סיבה תורמת- היא זו המגדילה את ההסתברות לפיתוח הפרעה, אך אינה הכרחית ואף אינה מספקת להופעת ההפרעה. למשל דחייה מצד ההורים.

עלינו להביא בחשבון גם את מסגרת הזמן שבה פועלות הסיבות השונות.

גורמים סיבתיים מרוחקים- גורמים בשלב מוקדם בילדות אשר השפעתם לא תהייה ניכרת במשך שנים רבות אשר יכולים לתרום לנטייה מוקדמת לפיתוח הפרעה.

גורמים סיבתיים קרובים- פועלים זמן קצר לפני הופעתם של תסמיני ההפרעה. יכול להיות מצב שהוא קשה מדי לאדם ומעורר את ההפרעה.

סיבה מחזקת- מצב הנוטה לשמר התנהגות בלתי מסתגלת שכבר קיימת.

ב. משוב ומעגליות בהתנהגות חריגה

בפסיכופתולוגיה רצפים פשוטים של סיבה ותוצאה הם נדירים ביותר, זאת לא רק משום שבדך כלל מדובר במספר רב של סיבות שיש ביניהן פעילות גומלין, אלא גם משום שלעיתים קרובות אנו מתקשים להבחין בין סיבה לתוצאה. לכן, קשרים סיבתיים צריכים להביא בחשבון גורמים מורכבים כגון משוב, דפוסי פעילות גומלין ומעגליות.

ג. מודלים של דיאתזה-דחק

דיאתזה- נטייה מוקדמת לפיתוח הפרעה.

נטייה זו יכולה לנבוע מגורמים סיבתיים, ביולוגיים, פסיכו-חברתיים. רוב הפרעות הנפש נתפסות כתוצאה של דחק המופעל על האדם בעל פגיעות לסוג ההפרעה המופיעה.

דיאתזה היא סיבה מרוחקת יחסית, הכרחית או תורמת, אך אינה סיבה מספקת לגרום להפרעה. לשם כך צריכה להיות סיבה קרובה יותר (גורם הדחק), שאף היא יכולה להיות תורמת או הכרחית, אך בדר”כ אין די בה כשלעצמה לגרום להפרעה.

דחק- תגובת האדם לדרישות שהוא תופס כמעיקות או כחורגות ממשאביו האישיים.

בין שני מושגים אלה קשר הדוק, ולמעשה, לעיתים קרובות אנו מסיקים על קיומה של דיאתזה רק לאחר שנסיבות של דחק כבר הביאו לליקויי הסתגלות.

גורמי הגנה- השפעות המשנות את תגובת האדם לגורם דחק סביבתי ומפחיתות את ההסתברות שהאדם יתנסה בהשלכות השליליות של הדחק. גורם הגנה חשוב הוא הסביבה המשפחתית שבה לפחות הורה אחד חם ותומך. גורמי הגנה אינם בהכרח התנסויות חיוביות.

גורמי הגנה נוטים להביא כושר עמידה, שהוא תהליך יכולת או תוצאה של הסתגלות מוצלחת למרות קיומן של נסיבות מכשילות או מאיימות. המונח כושר עמידה משמש לתיאור שלוש תופעות נפרדות:

  1. תוצאות טובות למרות מצב של סיכון גבוה.
  2. השתמרות הכשירות לנוכח איום.
  3. החלמה מטראומה.

כושר עמידה הוא “התגברות על מכשולים” העומדים בדרכו של האדם.

מודלים או נקודות מבט בהבנת התנהגות חריגה

צורות פעולה של גורמים סיבתיים

  • גורמים ראשוניים- קיים קשר ישיר בין הגורם לבין התוצאה
  • נטיות פרדיספוזיציוניות- (סיבה תורמת – פגיעות, רגישות, נטיה)

מצב שבא לפני, וסולל את הדרך, להופעה אפשרית מאוחרת יותר של הפרעה תחת תנאים מסויימים

  • גורמים מזרזים (מאיצים)- גורם (בד”כ מצב דחק) “המשחרר” את ההפרעה
  • גורמים מחזקים- מצבים הנוטים לשמר התנהגות מלאדפטיבית שכבר קיימת

אירוע יכול לתרום להופעת ההפרעה בדרכים שונות

  • כל גורם יכול להוות פרדיספוזיציה

הגורמים ותוצאותיהם יכולים להשפיע זה על זה בצורה מעגלית

נקודת המבט הביולוגית

נקודת המבט הביולוגית מכונה גם המודל הרפואי המתייחס להפרעות נפש כמחלות שתסמיניהן העיקריים הם התנהגותיים.

על פי תפיסה זו אין לגורמים פסיכולוגיים או לסביבתו הפסיכולוגית-חברתית של האדם תפקיד סיבתי בהפרעת נפש.

א.  מטען גנטי

(1) אנומליות כרומוזומיות: אבנורמליות במבנה או במספר של הכרומוזומים. דוגמאות: (א) סינדרום דאון (מונגולואיזם) נובע מקיומו של כרומוזום מיותר בצמד-הכרומוזומי ה21-.  סינדרום קליינפלטר (Kleinfelter’s syndrome) נגרם ע”י כרומוזום X נוסף בכרומוזומי המין (קשור עם סוגים שונים של פסיכופתולוגיה, כולל עבריינות, וכן הפרעות בזהות המינית). הכרומוזום המיותר הוא גורם ראשוני להפרעה.

×  בד”כ גורם ראשוני

          ×   המקור למספר מצומצם מאד של הפרעות

(2) העברה גנטית: ההשפעות הגנטיות אינן כה ישירות כמו ההפרעות הכרומוזומיות, מפני שההתנהגות אינה נקבעת רק ע”י המטען הגנטי.  פתולוגיות גנטיות משפיעות על ההתנהגות בצורה פוליגנית, דהיינו באמצעות הפעולה הכוללת של גנים רבים.  גנים משפיעים על התנהגות בצורה בלתי-ישירה, דרך השפעתם על התכונות הפיזיות או הכימיות של הגוף.

התורשה אינה קובעת את פרטי ההתנהגות האנושית אלא מגדירה את הטווחים שבתוכם יכולה ההתנהגות האופיינית להשתנות עקב השפעות הסביבה או ההתנסות.

  • בד”כ לא גורם ראשוני; התנהגות אינה נקבעת רק ע”י המטען הגנטי
  • השפעה לא ישירה (באמצעות תכונות פיסיות, כימיות, או אחרות)
  • השפעה פוליגנית

ב.   גורמים מבניים (Constitutional Liabilities)

  • תכונות שהן מורשות או שנרכשו כה מוקדם (לרוב לפני הלידה) ושהן כה חזקות עד כי הן דומות, מבחינה מעשית, לתכונות גנטיות.

(1) מומים גופניים:  מומים מלידה, משקל נמוך בלידה. יכולים לנבוע מתנאים טרום-לידתיים (פרה-נטליים) כגון: תת-תזונה, מחלות, חשיפה לקרינה, סמים, לחץ נפשי, או שימוש מופרז באלכוהול או ניקוטין ע”י האם.

(2) נטיות תגובה ראשוניות: מאפייני התנהגות שנוצרו לפני שהיתה הזדמנות ממשית לאינטראקציה עם הסביבה (טמפרמנט).  נגרמות ככל הנראה ע”י גורמים נוספים לאלו הגנטיים (למשל, תנאים טרום-לידתיים). נטיות תגובה ראשוניות כוללות גם דרכים אופייניות לתגובה למצבי לחץ. מספר גורמים משפיעים על היחס בין תכונות מבניות לבין הפרעות התנהגות מאוחרות יותר.

  • טמפרמנט
  • דרכים אופייניות לתגובה למצבי לחץ

ג.        דיספונקציה מוחית

(1) פגיעה ברקמות מוחיות — הסיכוי לפגיעה מוחית עולה באופן משמעותי בגיל הזקנה, כתוצאה מתהליך ההזדקנות עצמו (כמו במחלת אלצהיימר) או כתוצאה מאי אספקת דם למוח. פגיעה מוחית מגבירה את הפגיעות מפני שהאדם מצוייד פחות באפשרויות התמודדות והסתגלות.

  • שיתוק מוחין (CP)
  • נזק מוחי זעיר (MBD)
  • דיסלקסיה, דיסגרפיה
  • אלצהיימר
  • דמנציה; הפרעות זכרון
  • הפרעות מנטליות אורגניות
  • שינויים ביוכימיים — התפקוד הנורמלי של המוח תלוי באיזון עדין של המערכת הביו-כימית (ריכוז החומר הכימי בסינפסות). הפרעות באיזון הביו-כימי עלולות לחול תחת לחץ. מחקר רב כיום נערך על מנת למצוא קשר בין אנומליות ספציפיות בנוירוטרנסמיטרים לבין תוצאות פסיכופתולוגיות ספציפיות, כגון דיכאון או חרדה.
  • העברה עצבית נעשית דרך נוירוטרנסמיטרים
  • שינוי בהרכב הכימי בנוירוטרנסמיטר משנה את ההעברה העצבית
  • שינוי בהעברה העצבית משנה את ההתנהגות ואת התפקודים הקוגניטיביים
  • חסך או הפרעה פיזית
    • הפרעה ממושכת באספקה של מזון, חמצן, נוזלים או שינה מחלישה את המשאבים של הפרט להתמודדות והופכת את האדם לפגיע יותר למצבי לחץ. דוגמאות: חוסר שינה; חסך-תזונתי.

נקודת המבט הפסיכו חברתית

גורמים פסיכוסוציאליים

גורמים פסיכולוגיים וסביבתיים הגורמים לפרט להיות יותר פגיע

נבחן 5 נקודות מבט הנוגעות לטבע האדם והתנהגותו:

  1. הגישה הפסיכודינמית
  2. הגישה ההתנהגותית
  3. הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית
  4. הגישה ההומניסטית-אקזיסטנציאלית
  5. הגישה הבין-אישית – מערכתית

נקודות מבט אלה אמנם מייצגות עמדות מובחנות ולעיתים אף סותרות, אבל במובנים רבים הן משלימות אלה את אלה.

כולן מדגישות את חשיבות ההתנסות המוקדמת, ואת המודעות להשפעות חברתיות ולתהליכים פסיכולוגיים המתחוללים באדם.

  • גורמים התפתחותיים וסביבתיים

גורמים פסיכולוגיים וסביבתיים אשר גורמים לפרט להיות יותר פגיע להפרעה;  נסיבות סביבתיות והתפתחותיות אשר גורמות לפרט להיות פחות מצויד במשאבים להתמודדות.

תחילה נבחן בקצרה את התפקיד המרכזי שממלאות התפיסות שאנו תופסים את עצמנו ואת עולמנו, הנובעות מן הסכמות ומסכמות-העצמי שלנו.

  • התפתחות העצמי

סכמה- ייצוג מאורגן של ידע קודם על מושג, או על גירוי כלשהו המסייע בהנחיית עיבוד המידע שלנו בהווה. הסכמות שלנו הן “מורי הדרך” שלנו. לכולנו יש סכמות על בני אדם אחרים, על תפקידים חברתיים ועל אירועים.

סכמות העצמי- של האדם כוללות את השקפתו על מי שהוא בהווה, על האדם שהוא יכול להיות, ועל מה שחשוב לו. את ההיבטים השונים בסכמת העצמי של אדם אפשר לפרש גם כזהות העצמית שלו.

בדרך כלל אין אנו מודעים לגמרי לסכמות שלנו.

מצד אחד אפשר לראות את סכמת העצמי כמערכת של כללים לעיבוד מידע ולבהירות חלופות התנהגות, מצד אחר, אפשר לראות אותה כתוצר של כללים אלה- כתחושת עצמיות או זהות עצמית. ליקויים או סטיות בהיבט כלשהו של התפתחות העצמי עלולים ליצור אצל האדם פגיעות להפרעה.

אנו מביטים בדברים דרך כללי העצמי- לעיתים נדירות אנו מביטים בהם.

הטעמה- אנו נוטים לדבוק בהנחות קיימות ולדחות או לשנות מידע חדש הסותר אותן.

התאמה- שינוי המסגרות הקיימות כדי לאפשר שילוב של מידע לא מתיישב.

פגמים או סטיות בהתפתחות העצמי (self) עלולים לגרום לפרט להיות פגיע להתפתחות הפרעה נפשית. ההתפתחות התקינה תלויה במילוי מספר צרכים בסיסיים של ה-סלף; אי-מילויים של צרכים אלה יכול להיות גורם למלאדפטציה אם וכאשר יופיעו גורמים מאיצים, במיוחד אם קיימות פרדיספוזיציות ביולוגיות שעושות את האדם “פגיע”.

  • חסך וטראומה

חסך הורי – העדרו של טיפול מתאים ע”י, ושל אינטראקציה מתאימה עם, ההורים (או תחליפיהם) בשנים הקריטיות הראשונות.

השלכות של חסך בהורות מנקודת מבט פסיכו חברתית:

  1. קיבעון בשלב האוראלי
  2. חוסר אמון בסיסי
  3. אי רכישת מיומנויות עקב חוסר בחיזוקים
  4. אי מימוש עצמי עקב דרישות הגנה ושימור
  5. מגעים עם חרדה עקב חוסר רוך ואינטימיות עם הזולת

(1)  ילדים במוסדות.  שיעור גבוה יותר של הפרעות מנטליות-נפשיות בבגרותם.

(2)  חסך בבית:  טיפול הורי לקוי, הזנחה, דחייה, הענשה חמורה. דחייה מצד ההורים קשורה בקשר הדוק לחסך, ובאה לידי ביטוי בהזנחה פיסית, מניעת אהבה וחיבה, חוסר עניין בפעילויות הילד ובהשגיו, ענישה קשה ובלתי עיקבית, הימנעות מבילוי עם הילד, וחוסר כבוד לזכויותיו ורגשותיו.

“כשל השגשוג”- אחת מהשפעות החסך והדחייה, שהיא הפרעה חמורה בצמיחה ובהתפתחות, המחייבת לעיתים אשפוז בבית חולים.

ילדים הסובלים מהתעללות מראים לעיתים קרובות נטייה לאלימות-יתר ומועדים להתנהגות אימפולסיבית. לילדים שקיבלו טיפול לקוי יש בעיות בהתפתחות הלשונית ובעיות בתפקוד הרגשי והחברתי, דכאון ויחסים פגומים עם בני קבוצת השווים. יש נטייה לפתח סגנון תקשורת חסר ארגון וכיוון.

(3)  טראומת-ילדות.  משאירות צלקות נפשיות, במיוחד מפני שיש להן השפעה התנייתית חזקה. טראומות חוזרות ונשנות (למשל, התעללות פיזית או מינית ע”י הורה) עלולות לגרום להפרעות בהתפתחות האישיות.

  • טראומה נפשית- משמש לתיאור כל התנסות מרתיעה (לא נעימה) הגורמת לאדם נזק פסיכולוגי חמור.

העדר טיפול הורי מתאים בשנים הקריטיות הראשונות:

× הפרעה בהתפתחות האישיות

× אגרסיביות, אימפולסיביות

× קושי בקבלה ובביטוי רגש

× קושי ביצירת יחסים אינטימיים

  חסך וטראומה:

  • טראומות משאירות פצעים נפשיים
  • לטראומה בילדות השפעה התנייתית חזקה
  • ארועים מאוחרים מתפעלים טראומה מותנית
  • קשות במיוחד – טראומות מתמשכות או חוזרות (כגון: התעללות גופנית או מינית)

ג. הורות בלתי-מתאימה

השפעתם של סגנון הורות על התנהגות ילדים במהלך התפתחותם:

סגנון סמכותי: שני ההורים מעניקים יחס חם ובה בעת מקפידים מאוד להציב גבולות ואיסורים ברורים על סוגי התנהגות מסוימים, אך מאפשרים גם חופש ניכר בתוך גבולות מסוימים. סגנון זה נחשב לחיובי ביותר שבו הילדים נוטים להיות נמרצים וידידותיים ומפתחים כשירויות כלליות להתמודדות עם הזולת ועם הסביבה.

סגנון סמכותני: רמת השליטה גבוהה אך היחס החם מועט, וילדיהם נוטים לסבול מקונפליקטים, מעצבנות ומצבי רוח.

סגנון מתירני-המפנק: היחס החם שמעניקים ההורים רב אך מתן המשמעת והשליטה נמוכה, סגנון הורות זה נקשר בהתנהגות אימפולסיבית ותוקפנית אצל ילדים.  אופייני לילדים שגדלו בפינוק יתר שהם מפונקים, אנוכיים, חסרי התחשבות ותובעניים. במערכות יחסים יהיו מנצלים.

סגנון מזניח-הלא-מעורב: מידת היחס החם ומידת השליטה מעטות. מביא לשיבושים בהתקשרות בתקופת הילדות ובנטייה למצבי רוח, להערכה עצמית נמוכה ולבעיות התנהגותיות בהמשך הילדות, בעיות עם בני קבוצת השווים ובביצועיהם בלימודים.

(1)  הגנת-יתר ונוקשות.

(2)  דרישות בלתי-מציאותיות.

(3)  כניעות ופינוק.

(4)  תקשורת לקויה.

(5)  מודל-הורים לקוי.

ד. מבני משפחה פתוגניים

(1)  משפחה דיסהרמונית (Discordant family). אחד או שני ההורים אינו מסופק מן היחסים ומבטא רגשות תסכול בדרך עויינת כלפי בן-הזוג.  (סכסוכים בחיי הנישואין)

(2)  משפחה מופרעת (Disturbed family).  אחד או שני ההורים מגלה התנהגות אבנורמלית בולטת; בן-הזוג הבריא יותר, כדי לצמצם קונפליקט גלוי, תומך בהתנהגות הבלתי-רציונלית של בן-הזוג ה”חולה”. במשפחות כאלה, (א) ההורים אינם פנויים לספק לילד את צרכיו; (ב) יש דפוסי קומוניקציה בלתי-רציונליים; ו-(ג) הילד לכוד בתוך הקונפליקט הנפשי של ההורים.

(3)  משפחות בלתי-מסתגלות(Inadequate families) . מאופיינות בקשיי התמודדות עם בעיות החיים. חסרות משאבים, פיזיים או פסיכולוגיים, הדרושים להתמודדות. יכול לנבוע מחוסר-בגרות, חוסר השכלה, פיגור שכלי, או בעיות אחרות של ההורים.

נקודת מבט חברתית-תרבותית

  • קיימים הבדלים בין תרבויות ותת-תרבויות בשכיחותם של סוגים שונים של הפרעות נפשיות. כנראה התרבות עצמה, בדרך כלשהיא, מגינה על חבריה או לחילופין נוטעת בהם פגיעויות להפרעות מסוימות.
  • התרבות משפיעה על הדרך בה אדם תופס ומפרש התנהגויות, מה מוגדר כהפרעה, ומה היא הדרך לטיפול בהפרעות התנהגות.
  • בחברה המערבית קיימים גורמים חברתיים ותרבותיים המגבירים את הפגיעות של אנשים בקבוצות מסוימות ואת הנטייה שלהם ללקות בהפרעות נפשיות מסוימות
    • גורמים חברתיים המשפיעים על הפגיעות:

א. מעמד סוציו-אקונומי

קיימת קורלציה שלילית בין מעמד סוציואקונומי לבין שיעור ההתנהגויות האבנורמליות:  ככל שנמוכה הרמה הסוציואקונומית, כך עולה שיעור ההתנהגות האבנורמלית. נמצא במיוחד בהפרעות הקשות (סכיזופרניה). סיבות אפשריות: (1) אנשים מופרעים ובלתי-מסתגלים נוטים להיסחף כלפי מטה בסולם הסוציו-אקונומי, והם יטו להוליד ילדים עם הפרעות הסתגלות;  (2) אנשים בתחתית הסולם הסוציו-אקונומי צריכים להתמודד עם יותר גורמי-לחץ, ועם גורמי-לחץ קשים יותר, מאשר אנשים מצליחים, ו-(3) יש להם פחות משאבים להתמודדות.

ב.  סטריאוטיפים, דעות-קדומות ואפליה

אלה גורמים לפגיעה בדימוי-העצמי ולחוסר במשאבים. יותר נשים מאשר גברים פונות לטיפול בהפרעות נפשיות, בעיקר דיכאון, ומאמינים שהדבר נובע הן מפגיעות רבה יותר (פסיביות, תלות) הקשורה בתפקידים החברתיים והן מן העובדה שנשים חשופות ליותר גורמי-לחץ (למשל: אם-עובדת).

ג.  בעיות כלכליות ותעסוקה 

קשיי-קיום ואבטלה מגבירים את הפגיעות ועל-כן מובילים לשיעור גבוה יותר של התנהגות אבנורמלית. מגבירים את החרדה הקיומית של אנשים. אבטלה ממושכת גם פוגעת בדימוי העצמי. אלה שבתחתית הסולם הסוציו-אקונומי אף נפגעים קשה יותר מפני שהם מוגבלים ע”י חינוך לקוי יותר, תזונה לקויה, משפחות הרוסות, צפיפות, ותחושה נמשכת של חוסר-אונים ודחייה מצד החברה.

 

מידע נוסף ניתן לקרוא כאן