הפרספקטיבה הקוגניטיבית – הפרעות אישיות

הפרספקטיבה הקוגניטיבית אודות הפרעות אישיות

פסיכולוגיה קוגניטיבית וטיפול קוגניטיבי הינם בעלי בסיס משותף אך גם ביניהם יש שונויות. השונות המרכזית היא המטרה המרכזית של כל אחת מהן. טיפול קוגניטיבי בה לתקן חשיבה מעוותת של המטופל. פסיכולוגיה קוגניטיבית מתעניינת בחקר תהליכי החשיבה במוח ובעיבוד המידע המגיע מהחושים ולכן מטבעה פחות מתעניינת בטיפול בבעיות אלא יותר בהבנת דרך פעולת המוח. אלה המטפלים הקוגניטיבים שאחראים ברובם על החקר והסברת הסיבתיות של הפרעות האישיות. רוב ההסברים הללו הינם בחסות אהרון בק ואלברט אליס. בק היה מפורש יותר מאחר וממש כתב טקסט בנושא בעוד אליס שלא כתב אך הסביר על כך בכתביו.

הטיפול הקוגניטיבי לפי אהרון בק

אהרון בק התחיל את דרכו כפסיכואנליטיקאי. בילדותו כבר החל להבין שביכולותו לאמן את מצב רוחו ולשלוט וברגשותיו באמצעות טיפול עצמי.  בהמשך התנתק מהפסיכואנליזה והחל לחקור את התהליכים המנטליים בעיקר בדכאוניים.

סכמות

בק השתמש בעקרון הסכמות ומחשבות אוטומטיות להסברת דכאון, חרדה והפרעות פסיכולוגיות אחרות. סכמות הם מודלים או תבניות שהאדם משתמש לפירוש העולם והאירועים בו. לפי בק ושות’ האדם מופצץ ללא הרף במידע ללא יכולת לעבדו בקלות. המונח סכמה נטבע ע”י ברטלט ומוסבר על ידו כך: המונח סכמה מתייחס לארגון אקטיבי של אירועי העבר או חוויות העבר שאמורות לתפקד במצב זהה בהווה. ברטלט עשה ניסוי שבו הוא סיפר למספר אנשים סיפור לא מוכר ורחוק מהתרבות הבריטית. לאחר מכן הוא ביקש מהנבדקים לספר לו את הסיפור מדי זמן מה וגילה שימוש בסכמות מכמה סוגים: הסיפור התקצר ונהיה עקבי יותר, המספרים נטפלו לכמה פריטים ודרכם סיפרו את הסיפור והם נטו לספר את הסיפור באופן משתקף יותר לתרבות שלהם. ברטלט הציע שהשינוי נובע כתוצאה מארגון הזכרון בצורה של סכמות. כלומר, הסיווג והאכסון של מידע מתבצע בהתאם לסכמות שכבר קיימות לנו במוח. בק השתמש במונח סכמה כדי לטעון שכל הבעיות הפסיכולוגיות נובעות ממידע המעובד באופן שגוי.

טיפול קליני קוגניטיבי

הטיפול הקוגניטיבי של בק דוגל בגילוי הסכמות או המחשבות האוטומטיות הבעיתיות אצל אנשים והחלפתם במתאימות יותר. בטיפול בדכאון בק זיהה את הסכמות שלדעתו מהן נובעת ההפרעה כ”המשלוש הקוגניטיבי”. המשולש הדכאוני הקוגניטיבי כולל מחשבות שליליות אודות עצמי, דימוי עצמי נמוך למצב חיינו, וחזון עגום לגבי עתידנו. בק ידע שרבים המדוכאים שסבלו מכשלון אישי או נסיגה בחייהם אך הנטיה הדכאונית דורשת שהפירשנות האישית של המצב תהיה שלילית יותר ממה שהוא באמת. לפי בק, הפרעות אישיות נובעות מעיוותים בסכמות או רבדים אחרים של החשיבה. קטגוריות של עיוותי חשיבה:

  • הסקה שרירותית – הסקת מסקות עצמאית על סמך מידע מינימלי או ללא מידע כלל (לדג’ בוס שקורא לעובדת לשיחה וזו מניחה שהוא עומד לפטרה ללא קשר למציאות. אולי הוא מעוניין לקדמה).
  • הפשטה סלקטיבית – התמקדות ברובד אחד ספציפי של מצב שלרוב מציג משהו שלילי והתעלמות משאר הרבדים שייתכן וסותרים את המסקנה (לדג’ אמן שמתעצבן מחלק קטן בציור אחד שלו שלא צלח ומשליך זאת על עבודתו כאמן ומתעלם מחלקיו האחרים המוצלחים של הציור ומשאר ציוריו המוצלחים).
  • הכללת יתר – השלכת אירוע ספציפי על כלל האופי או ההערכה העצמית של אדם (לדג’ אב ששוכח את יום ההולדת של בתו מחליט ש”הוא שוכח כל מה שחשוב”).
  • הגדלה – הגזמה לגבי משמעות אירוע שלילי או כשלון (לדג’ תלמיד טוב שנכשל במבחן יטען שהוא כשלון מוחלט).
  • מזעור – שלילה או ביטול של הישג או תוצאות חיוביות כלא משמעותיות. לדוגמא: אשה שנאמר לה ע”י גבר כי היא מושכת בעיניו אומרת “הוא בטח אומר את זה לכל אישה שהוא פוגש”.
  • פרסונליזציה – עיוות בחשיבה המייצג סוג של נרקסיסזם הופכי שבו אדם חושב שכל העולם סובב סביבו כדי לבקר או לתקוף אותו (לדג’ אדם משאיל מחבר מחברת למבחן ונכשל במבחן. המשאיל יטען “חברי נכשל בגלל המחברת הגרועה שלי”)
  • חשיבה דיכוטומית אבסולוטית – חשיבה ב”שחור או לבן”. לדוגמא: אדם הנדחה מקידום בעבודה החושב: “אני כשלון חרוץ ללא הקידום”; האדם קושר את ערכו כאדם לתוצאה אחת בתחום אחד בחייו.
  • בנוסף לעיוותי תפיסה הנ”ל, בק מאמין כי אנשים עם הפרעות אישיות מפתחים סכמות לא סתגלתניות (-early maladaptive schemas EMSs) מהילדות  מוקדמות, הן נרחבות מאד ומשתכללות לאורך החיים, וגורמות לחוסר תפקוד עד לרמה מסוימת, הן חלק מתחושת העצמי של האינדיבידואל. במודל של בק לעיבוד מידע כמקור לדיסאופוריה רגשית, הEMSs, מחשבות אוטומטיות, ועיוותים קוגנטיביים משיגים רגשות והתנהגויות לא מתפקדים. לכל הפרעת אישיות יש עיוותים קוגנטיביים משלה. בק, כמו אלברט אליס ותאורטיקנים קוגנטיביים אחרים, מאמין כי קוגניציות חריגות, כמו הרשומות בטבלה מתחת,מונחות ביסוד הפרעות האישיות, אך הוא גם חושב כי הפרעות אלה דורשות נטייה מראש (preexisting disposition) כדי להתפתח. בשנים האחרונות בק הדגיש במיוחד עיבוד מידע במודל האישיות שלו. בק מכיר בכך שגורמים כמו ביולוגיה, מזג והיסטוריית חיים אינם יכולים להשתנות, אך הוא אומר כי התנהגות וחשיבה יכולים להשתנות. גישתו לטיפול קוגנטיבי היא לשפוך אור על המחשבות האוטומטיות הלא מתפקדות של הקליינט והקוגניציות המעוותות ולערער על הלגיטימציה שלהן. כשהקליינטים יבינו ויאמצו שדפוסי מחשבתם מקור עיקרי לפתולוגיה שלהם, הם יוכלו להתחיל לשנות את הסגנון הקוגנטיבי שלהם לאחד שהוא יותר מתפקד.

אירציונליות מולדת של בני אדם

גישתה של תרפיית התנהגות רציונלית אמוציונלית להפרעות אישיות גורסת שהפרעות מולדות בטמפרמנט והפרעות בסגנון חשיבה הם הבסיס להפרעות אישיות. אלברט אליס, אבי הגישה הרציונלית אמוציונלית, ראה אנשים כאירציונליים באופן מהותי, מאפיין שבאופן בלתי נמנע מוביל להפרעות פסיכולוגיות, כאשר השוני הוא רק בכמות ומשך זמן.יתר מזה, אליס טען שהבדלים אינדיבידואלים בכמות וביטוי האירציונליות הם הבסיס כמעט לכל הפסיכופתולוגיות.

לפי אליס הבדלים אינדיבידואליים אלה נובעים משילוב של תורשה, וריאציות אורגניות, והשפעות סביבתיות. הוא דחה את הגישה הרווחת שמסבירה פתולוגיות אישיותיות כנובעות ממאפיין אישיותי אחד. “אנשים נוטים לייחס סיבות מיוחדות לכל מיני אירועים והתנהגויות, בגלל שהם מרגישים בנוח עם סיבות אלה, ואז הם מאמינים באופן שגוי שהם “הוכיחו” ש”ההסברים” שלהם תקפים.

אנשים פרימיטיביים מתפללים לגשם וכשבסופו של דבר אכן יורד גשם הם מאמינים שהתפילות שלהם הם הסיבה לגשם. כל האנשים נהנים מהסברים פשטניים ואנחנו לא רוצים להדאיג את עצמנו עם כל הפקטורים המורכבים שמרכיבים את התנאים הסיבתיים של מאורע כלשהו. כך גם עם תאוריות אישיות. אם אני רוצח מישהו ואתה רוצה להסביר את הסיבה להתנהגות שלי, סביר להניח שתתמקד בגורם יוצא דופן אחד או שניים שהשפיעו עלי, למשל – זה שאמא שלי לימדה אותי את הערך של אגרסיביות, או שבלימודי דת בתחילת חיי למדתי את הערך ‘ עין תחת עין’. ככל הנראה השפעות אלה אכן השפיעו עלי, אבל זה נראה שמתוך מאות ילדים שאימהותיהן לימדו אותם להיות אגרסיביים או למדו בלימודי דת על ‘עין תחת עין’, מעטים מאוד ירצחו בהמשך חייהם, אם בכלל. אם אני רצחתי מישהו יש סיבות רבות מספור שתרמו למעשה זה. יתכן ויש לי נטייה טבעית (מולדת) לדרוש שדברים יתרחשו בדרך שלי בלבד, רצון למרוד במוסכמות חברתיות שאוסרות על רצח, חוסר יכולת שלי לסבול תסכול כשמישהו מפריע לי, רגישות רבה שהיתה לי אולי לעלבונותיו של הקורבן, התאוריה שלי של התפתחות האישיות גורסת שאין לרוב סיבה אחת לאופן התפתחות האישיות שלי או להפרעה”

אליס הצביע לכך שרוב התאוריות שנוטות לפרש פעולות חשובות כסימנים או הוכחות לפתולוגיה לעיתים מוצאים קשר היכן שאין. הוא טען שכל התנהגות, אפילו שפלה כמו רצח, יכולים להיות לה סיבות רבות שחלקם מאוד לא יוצאי דופן.  הנטייה לכפות משמעות שרירותית על כל סוג התנהגות מחמיצה הסברים אלטרנטיביים או אפילו את האופציה להתאים את המידע הקיים לתאוריית אישיות התפתחותית אחרת.

אליס טען שהכפייה השרירותית הזאת של משמעות רווחת בקרב פסיכולוגים שנוטים להיות הומניסטיים מדי ולכן נמשכים לתאוריות  שמבוססות על הטוב המהותי בבני אדם. מסיבה זאת תמך אליס בהיפותזות שניתן לבחון ושניתן לשנות בעת צרוך כדי להסביר הפרעות אישיות.

אליס, בכך שהדגיש אירציונליות מהותית באנשים היה שונה מבק שהתייחס לעיוותים קוגניטיביים (אירציונליות) כסממן לפסיכופתולוגיה. לפי אליס אירציונליות היא מהותית ולא ניתנת לשינוי אך היא ניתנת לשליטה עם קצת מאמץ. הוא סטה גם מתאוריות פסיכודינמיות ותאוריית היקשרות שמדגישות את חשיבות של מערכות יחסים בהתפתחות הפתולוגיה. אמנם הוא הכיר בכך שלפקטורים סביבתיים והתפתחותיים יש השפעה על פתולוגיה של אישיות, אך הוא טען שתאוריות פסיכודינמיות שמות על כך יותר מדי דגש.

אליס ביסס את תאוריה שלו על תצפיות שנעשו במשך תקופה ארוכה על פציינטים בקליניקה שלו. אלה הנחות שביסס על תצפיות אלה –

  1. ילדים שעברו הזנחה והתעללות לרוב גדלים להיות חסונים יותר ופחות מופרעים מילדים שלא עברו הזנחה והתעללות.
  2. מיליוני ילדים שזכו לטיפול מצויין ע”י הורים ומשפחה מורחבת מפתחים הפרעות אישיות ואף פסיכוזות.
  3. ילדים רבים שמשדרים פגיעות רגשית בצעירותם זוכים לטיפול טוב יותר ומגונן יותר ועדיין הם מפתחים הפרעות אישיות.
  4. ישנן ראיות רבות לכך שבניגוד לנוירוזות נפוצות, ליחידים עם הפרעות אישיות יש בסיס גנטי – כמו בעיה במערכת הסרטונרגית – שאם היא מטופלת ביעילות יש שיפור בסימפטומים.
  5. פסיכותרפיה טובה עוזרת למי שסובל מנוירוזות בזמן קצר יחסית, לוקח הרבה יותר זמן, ולעיתים כלל אין שינוי, אצל חולים עם הפרעות אישיות. כלומר יש שוני מהותי בין חולים אלה לחולים נוירוטיים.
  6. יחידים עם הפרעת אישיות לרוב יש להם קרובי משפחה עם הפרעות ולכם אין קשר לאופן בו גדלו.
  7. ילדים מאומצים לרוב מטופלים טוב יותר ע”י הורים (שרצו אותם) מאשר ילדים לא מאומצים, אך הם מפתחים יותר הפרעות אישיות מילדים לא מאומצים שלרוב זוכים לטיפול פחות טוב.
  8. ילדים סבלו מהתעללות לעיתים מתעללים בילדיהם וזה לא בגלל ניסיון ילדות שלימד אותם אלא בגלל נטייה גנטית להיות כמו הוריהם – מופרעים.

 

מידע נוסף ניתן לקרוא כאן