הפרעות אישיות והאגו

הסברים להפרעות אישיות

תכונות או מאפיינים של הפרעות אישיות אינם מציעים הסבר מפורש לגורם להפרעה אלא רק דרך לסיווגם ותיאורם. למרות זאת, קיים מגוון רחב של תיאוריות לגורמים להפרעות אישיות שחלקן סותרות וחלקן חופפות אחת לשניה. הידועה מכולן היא זו של פרויד שתולה את האטיולגיה בקבעון של הלבידו במהלך אחד משלבי ההתפתחות. המודל הזה הוחלף כיום במודלים שמדגישים יותר לחץ סביבתי, תפיסה עצמית, ומאפייני אגו. יתרה מכך, כיום חלק מהתאוריות הפסיכואנלטיות נשענות על הפסיכולוגיה הקוגניטיבית. למרות התנודה של התאוריות הפסיכודנמיות לכיוונים ביולוגים או קוגניטיבים, עדיין קיים מגוון רחב של תאוריות פסיכואנלטיות. למרות המגוון הרב הן ניתנות להבנה ע”י סקירת הבולטות שמבינהן.

פסיכולוגיית האגו

כתגובה חלקית לתאוריית האישיות של פרויד וטענתו שעיקרה מורכב מדחפים לא מודעים, קמו תאוריות המתמקדות יותר בחלקה המודע של האישיות – האגו. תאוריות אלו הציעו שהאישיות מורכבת בעיקרה משאיפות חברתיות, דחף ההצטיינות וחיפוש הזהות. פסיכולוגים של האגו הציעו שחלקה הארי של האישיות מורכב מהחלק הראציונלי והמודע. הם בחנו את תפקידו בשליטה בדחפים ראשוניים, בתפיסת המציאות ובשליטה על רגשות. היינץ הארטמן טען שאגו תקין מסוגל להכיל זכרון, לבחון את המציאות כהלכה ולהתמודד עם חוויה טראומטית כהלכה. יתרה מכך, האגו ניתן לבחינה באופן עצמאי ללא הצורך להניח אודות קונפליקטים העולים מהאיד או הסופר אגו. הארטמן האמין בעקרון הבחירה הטבעית והשליך על כך שאגו תקין מסוגל להתאים עצמו לדרישות החיים. התאמה זו כוללת גם שליטה בדחפים העולים מן האיד. ההבדל המהותי בין התאוריה של הארטמן לבין השקפתו של פרויד היא בתפקידו של האגו. עפ”י הארטמן האגו אינו נמצא במאבק מתמיד בנסיון לגשר בין הרסן של האני העליון והדחפים של האיד אלא תפקידו הראשי הוא להתאים  עצמו לדרישות החברתיות של האדם. הארטמן בדומה לאדלר והורני ניסה להפוך את הפסיכואנליזה ליותר רלוונטית ליום יום של האדם. בהקשר של הפרעות אישיות, תאוריות האגו טוענות כי הן נובעות כאשר מהפרעה רגשית עקבית שהיא ברובה מודעת ופוגעת בחשיבה, בתפקוד וביחסים בינאישיים. הארטמן ומקביליו התמקדו ביכולת של האדם להתאים עצמו לדרישות החיים. היכולת למקד את האישיות בהתאמה לשינויים חברתיים מעידה על בריאות האישיות.

תאוריות יחסי אובייקט

פרספקטיבת יחסי האובייקט היא ברובה תוצאה של עבודתה של מלאני קליין שטענה שהתפתחות הילד מעוצבת ע”י גריית אובייקטים. הם לא רואים את האדם השלם את החלקים המרכיבים אותו, לדג’ התיחסות התינוק לשד האם כמקור למזון ולא לאם עצמה. קליין הציעה שלתינוק יש דחף אגרסיבי מולד שמוביל אותו לפנטז אודות מעשים סדיסטיים כנגד האובייקטים או המבנים המשמעותיים בחייו. לפי קליין, התינוק מפנטז אודות השד הטוב של אמו שהוא טוב ואוהב במלואו והשד הרע של אמו שאותו הוא רוצה לתקוף. שד האם הוא האובייקט החיצוני לעצמו המשמעותי הראשון שאליו הוא נחשף. התנסות ראשונית זו גורמת לפיצול האם לאובייקט שהוא כולו טוב או כולו רע. פיצול זה נקרא על פי קליין “מיקום פארנואידי סכיזואידי” שממשיך עד שהתינוק מגיע לגיל שנתיים בו הוא תופס את האם כאובייקט שלם. עם ההכרה בשלמות האם, לפי קליין מגיע גם הסבל של התינוק. סבל זה נובע מההבנה שהאובייקט שכולו טוב הוא גם האובייקט שכולו רע כך שגם האידאליזציה של השד הטוב נאבדת אבל גם הבעתה מהשד הרע. דרך הבנה זו נוצר אגו שהוא יותר מאוחד ובכך גם הבנת מציאות טובה יותר. תיאוריה יחודית זו משלבת הבנת פתולוגיה דרך הבנת יחסי אובייקט מוקדמים של הילד עם האובייקטים שהיו משמעותיים עבורו. דרך היחסים הללו הילד מפתח ייצגו למערכות יחסים עם אובייקטים שנהיים משמעותיים בעיצוב האישיות שלו.

מרגרט מהלר הציעה שיחסי האם תינוק הם יחסים של “שימוש כאמצעי” הן בהיווצרות אישיות נורמלית או פתלוגית. התאוריות שלה מציעות שהפתלוגיות נובעות מתינוק שלא נקשר כהלכה לאמו. התפתחות תקינה עפ”י מהלר צריכה להתבצע בהליך חיברות בין התינוק לאם המתרחש במספר שלבים: בשלב הראשון מתרחש בשבועות הראשונים לחיי התינוק, התינוק מודע רק לעצמו. בשלב השני (Normal symbiotic stage) המתחיל בחודש הרביעי חמישי לחייו,התינוק מודע לעצמים חיצוניים אך אלא נראים לו כשלוחות של עצמו. בשלב ההיבדלות – אינדוידואציה הנמשך עד לשנתו השלישית של התינוק התינוק יוצר לעצמו אישיות נפרדת מאמו. בשלב זה עפ”י מאהלר נוצרות הפרעות האישיות.

מאהלר הציעה שהאובייקט משמש נקודת השוואה להתנהגות וכאמצעי נחמה במצבי לחץ. כתוצאה מכך, תגובת של אדם למישהו בהווה יכולות להיות כתגובה לאובייקט מופנם של האדם. לדוגמא, בוס שמזכיר למישהו את אביו שדחה אותו יכול להיתקל בתגובה לא פרופורציונאלית בעימות מינורי. הסיבה לכך שקוראים  לזה תאוריית “יחסי אובייקט” ולא לדג’ “יחסים בינאישים” היא שעפי” מאהלר הילד אינו יכול לתפוס אנשים כשלמים או להפרידם מאובייקטים אחרים.

תאוריות יחסי אוביקט מאוחרות יותר מדגישות פחות את הדחפים המולדים של התינוק לאובייקטים ויותר מדגישות את האובייקטים כמודלים המעניקים יציבות ועקיבות לאישיות. אוטו קרונברג הדגיש כי קיימות מגבלות בתיאורים המטאפוריים של תהליכי החשיבה.

תאוריות יחסי אובייקט דוגלות בכך שפתלוגיות נוצרות מאובייקטים מופנמים שנוצרו בצורה לא טובה. כלומר, אם בעל הפרעה נפשית, כשל ביצירת ייצוג פנימי של אנשים אחרים בנפשו. המכשול ביצירת הייצוג האמין שידריך כיצד להתנהג וליצור מערכות יחסים הוא כתוצאה מיחסים לא עקביים, חרדתיים, אימפולסיביים ועוד רבים ממאפייני ההתנהגויות המאפיינים את ההפרעות הנפשיות עצמן. לדג’, מאמנים כי אדם בעל הפרעה תלותית כשל ביצירת ייצוג הורי אמין ומשכנע כאשר הוא היה אמור ליצור את זהותו העצמית בשלב האינדוידואציה. מאמינים כי אדם בעל הפרעת אישיות גבולית הינו בעל תהליכים מחשבתיים הנוצרו באופן לקוי. אדם זה שלרוב סבל מטיפול לא עקבי או התעללות, מפתח אובייקטים נפרדים עבור אותו האדם – האבא הטוב והאבא הרע. בפיצול נוצר אדם שהוא כולו טוב או כולו רע ואדם בעל אישיות גבולית אינו יכול לראות את התחום האפור באישיות של אדם אלא רק להפריד בין טוב לרע באופן מוחלט. הוא קובע אישיות של אדם בהתאם לאינטרקציה האחרונה שלו איתו. היעדר אובייקטים המוגדרים היטב מוביל גם ליצירת רפיפות רגשית ותחושת ריקנות.

פסיכולוגיית העצמי

פסיכולוגיית העצמי היא שילוב של תוצר בתי הספר הפסיכואנטיים ואלה של יחסי האובייקט. הנץ קוהוט נחשב לאבי פסיכולוגית העצמי שהדגיש את האיטרקציה בין האובייקטים המנטליים של האדם ועצמו. קוהוט וחסידיו הדגישו את יכולת האדם לאמפטיה לזולת כאמצעי למדידת יציבות האישיות. הכוונה באמפתיה היא היכולת להבין מה האחר מרגיש ולמה ובעקיפין להרגיש אותה. מאמינים כי יכולת זו נרכשת דרך הורים אמפתיים המדריכים את הילד להתמודד עם קונפלקטים רגשיים ומהפכות שאיתן הוא עתיד להתמודד בחייו הבוגרים. קוהוט, בדומה לרוג’רס, הציע שפסיכולוטרפיה יכולה לעודד ריפוי אם המטופל מרגיש שמבינים אותו באמצעות מטפל אמפטי. מרכיב מרכזי בטיפול של פסיכולוגיית העצמי הוא אובייקט העצמי. לפי קוהוט, אובייקט העצמי מתפתח דרך האינטראקציה עם אחרים משמעותיים. אותם אירועים רגשיים משמעותיים עם האחר מאוחדים אל תוך אישיות הבנאדם ומהווים מרכיב הליבה בה. ליבה זו חיונית ליציבות רגשית ותפקוד בינאישי בריא. אובייקט העצמי הוא ייצוגים של העולם שהם מהווים אבני הבניין של זהות האדם והם אינם בהכרח קשורים לאובייקט חיצוני ממשי. קוהוט תיאר את האובייקטים העצמיים כיחסית לא אישיים. הם מבוססים על אנשים או אירועים אך הם יכולים להיות מובנים מחדש ע”י האדם האוחז בהם כך שיש בהם יחוד. בתפקוד תקין של אובייקטי העצמי, האוחז בהם יהנה מהערכה עצמית עקבית ותגובות רגשיות הולמות לאנשים ואירועים.

למרות שהעצמי מבוסס על אובייקטי העצמי, קוהוט מבדיל בין השניים. העצמי הינו הזהות המתפתחת של האדם והאובייקט העצמי זה האירועים החיצוניים שמנחים אותה. לפי קוהוט, העצמי יכול ללבוש מספר צורות. העצמי הגרנדיוזי המייצג שלב ילדותי נרקסיסטי בהתפתחות.  העצמי השברירי המייצג זהות לא יציבי כתוצאה מבניה לקויה של אובייקטי העצמי. והעצמי המגובש המייצג אדם שאיחד באופן בריא את מרכיבי אישיותו.

לפי קוהוט, ישנה רמה מסוימת של נרקסיסיזם שהיא בריאה ונדרשת להשגת אישיות מתפקדת ברמה גבוהה. אולם, נרקסיסזם בריא ניתן להשגה רק באמצעות חוויות בריאות של אובייקטי העצמי. ראשית נדרשת חשיפת הילד לאנשים (שיהפכו לאובייקטי עצמי) שיחזקו את התחושות הראשוניות של הילד של חוזק, שלמות ואנרגיה. שנית יש לחשוף את הילד לאנשים הנתפסים כבעלי עוצמה ושאליהם הוא יכול לשאוף כמודל לחיקוי. לבסוף יש לחשוף את הילד לאנשים איתם הוא יכול להזדהות ושיגרמו לו לתחושת שייכות. דרך חשיפות אלה, תחשות הגדלות הנרקסיסטית של הילד תתפתח להערכה עצמית בריאה. תהליך גדילה זה מעודד התמודדות עם כעסים וקונפליקטים. קוהוט האמין שאובייקטי העצמי מתפתחים עם האדם. ניתן להבחין בדמיון רב בין התאוריה של קוהוט לזו של בנדורה עם מחליפים את אובייקטי העצמי במודלים קוגניטיביים. ההתפתחות המתמדת של אובייקטי העצמי תואמת את העקרון של בנדורה אודות למידה הבחנתית ומידול. האדם יוצר ייצוגים באמצעות צפייה באחרים המשמעותיים ומפתח תאוריות אודות הדרכים הטובות להתמודד עם סיטואציות דומות בחיים. בדומה, האובייקטים העצמיים של קוהוט נוצרים באמצעות צפייה באחרים ואינטרקציה איתם המהווים הבסיס להתנהגות עתידית. הדמיון ממשיך בתאורית ההעברה הטיפולית של קוהוט.

כמו רוג’רס ובנדורה, קוהוט לא המליץ שהמטפל יציע פרשנות במהלך הטיפול. לחילופין, המטפל מאפשר למטופל לסתור או לחזק את אובייקטי העצמי שלו באמצעות קבלת ההעברה של המטופל. תהליך זה יושג באמצעות מטפל תומך וסביבה טיפולית תומכת שיעודדו העברה. לחילופין, המטפל יכול לשמש כמודל לחיקוי (כמו אצל בנדורה) שמעניק תחושת כוח ומשמעות דרל אסוציאציה זו אצל המטופל. תהליך זה נקרא אידאליזציה העברתית. לחילופין, המטופל יכול להזדהות עם המטפל ישירות ולהעלות את האובייקטים העצמיים שלו. דרך זו נקראת העברת אגו חלופי.

פסיכולוג התפתחותי בשם אלן שור בנה מודל הבנת המוח המשלב  ניורופסיכולוגיה, פסיכולוגיה התפתחותית וביוכימיה. מודל זה מציע שהתפתחות מוח הילד מוכוון באמצעות האינטרקציה שלו עם דמויות מפתח בדגש על האם. לפי גישה זו, השלד הגנטי שמכוון את התפתחות המוח זקוק לרמזים חיצוניים על מנת לפתח ויסות רגשות, תפיסת עצמי ומודל של התנהגות חברתית. התפתחות זו מושגת באמצעות משוב הדדי בין המבנים הלימביים לאונות הפרונטליות המתפתחות לאט יותר. ראשית המשוב ההדדי מוכוונת באמצעות משוב רגשי בצורת מגע פיזי, הבעות פנים ומאוחר יותר באופן ורבלי. לפי שור, הייצוג הקוגניטיבי של האם אצל הילד הוא היסוד לאובייקטים עצמיים שלבסוף יספקו יציבות רגשית ודימוי עצמי עקיב. גישה זו סותרת טיפול פסיכואנליטי שכן אם קונפליקטיים הם ניורולוגיים לא סביר שיפתרו באמצעות הבנתם.

לפי פסיכולוגיית העצמי, הפרעות אישיות נוצרות מאובייקטים של העצמי שנוצרו באופן רעוע ואי היכולת להשיג אמפטיה בילדות. לדג’ הפרעת אישיות גבולית תתפתח כאשר הילד סבל מחוסר אמפטיה וכעת אין לו אובייקטים עצמיים מאוחדים. האמפטיה והטיפוח שדרכם מתפתחים האובייקטים העצמיים מאפשרים לילד הגדל לפתח אובייקט עצמי שמספק מוטיבציה, התמודדות עם לחץ, שיוך. בלעדיהם, האדם יהיה בחיפוש מתמיד לבטחון ויציבות ממקורות חיצוניים. אדם כזה יקרוס במצוקה, יחווה שינוי מצב רוח תחת לחץ, ויתנדנד במהרה מאהבה לשנאה לאנשים הקרובים לו. אובייקט עצמי מפוצל יכול לגרום לחוסר יכולת לשפוט את אופי האחר שכן הוא ייחס לו אובייקט עצמי אחד כאשר הוא טוב ואחר כאשר הוא רע ולא יוכל להסתכלל עליו כמכלול.

למרות שהפרעת האישיות הגבולית היא ההפרעת האישיות החמורה ביותר, קוהוט ראה בה כמקרה מיוחד וחמוד של ההפרעה הנרקסיסטית. לפי קוהוט, נרקסיזם הוא רובד בריא של אישיות האדם הנובעת הפתחתות אובייקט העצמי תחת מטפלים תומכים. ההפרעה הנרקסיסטית מתרחשת כאשר המטפלים נחשלים לעזור לאובייקט העצמי של הילד להתפתח כך שהילד יוכל לקבל תמונה מציאותית של עצמו. לפי קוהוט, זו תוצאה של הורים שלא סיפקו תגובות מחזקות או משקפות לילד שיתמכו באובייקט העצמי שלו. הבושה והדחייה שטבועים בחוסר תמיכה זו מובילים את הילד להתפתח למבוגר שמשתוקק להערצה כפיצוי על שבירורתו הסמויה.

קרונברג ושות’ הרחיבו אודות הפרעת האישיות הנרקסיסטית והגבולית. קרונברג ראה כמו פרויד את הדחף המיני כמרכזי ביצירת אישיות מאורגנת או הפרעת אישיות. בינקותו, הילד מאחד בין אישיותו לאישיות אמו ואישיות זו היא כולה טובה או כולה רעה. בהמשך הוא מצליח ליצור ייצוג לאובייקטים נפרדים ממנו וגם לתת להם גווני אישיות שהם לא רק טובים או רעים. בהגעה לשלב זה הילד מצליח להגיב לזולת באופן הולם. הוא כבר מסוגל לפתח רגשות מעורבים כלפי אינדוידואל. קונברג התמקד בנרקסיסטים ובעלי אישיות גבולית שכן מספרם הלך וגדל החל משנות ה50. בעלי ההפרעה החמורה (בעיקר גבולית) לא הצליחו לנהל מערכות יחסים תקינות שכן הם לא הצליחו לראות באחר גם טוב וגם רע. ברגע שאדם נכשל עבורם הוא מיד נהיה כולו רע. לפי קרונברג, מאחר והאישיות מבוססת על דחף מיני, בעלי האישיות הגבולית, ינטו למערכות יחסים מיניות אגרסביות או מזוכיסטיות. הנרקסיסט, ימקד את הליבידו שלו בעצמו במקום באחר ובדומה לבעל האישיות הגבולית, יהיה בעל אובייקטים לא יציבים או לוקים בחסר. גרעון זה גורם לנרקסיסט לכעוס על העולם ולהאמין כי הוא עוין ואינו צפוי. חוסר הבטחון בעולם מוביל את הנרקסיסט להוריד את ערך האובייקטים ולהעלות את ערך האובייט העצמי למעמד גרנדיוזי. לפי קרונברג, הנרקסיסט מאבד את היכולת לאהוב אחרים באופן בוגר מאחר והוא הפנה את הליבידו שלו כלפי עצמו ולמעשה מושא האהבה שלו נהיה הוא עצמו. לפי הפסיכואנליזה, כמות האנרגיה המינית שיש לאדם היא מוגבלת ולכן ככל שיותר מופנה לעצמך, ככה אתה פחות יכול לתת לאחר.

רוב התאוריות הפסיכולוגיות מועמסות במטפרות כבדות בנסיון להסביר את האישיות הבריאה ופתלוגית. קושי נוסף של התאוריות הוא היותן מבוססות על תצפיות פשוטות ומעט מאוד מחקר. מעט מאוד מהתאוריות הללו בוסס באופן מדעי. אין כל עדות לכך שהילד או המבוגר אכן מייצגים את העולם באמצעות אובייקטים כמו בתאוריות שתוארו. מחקרים נוכחיים בקוגניציה מעידים על הקשר בין ייצוגים מורכבים של העולם המרכיבים את כל החושים לבין האישיות באופן די שונה מזו שמציעים בתי הספר הפסיכואנליטיים.

 

מידע נוסף ניתן לקרוא כאן