טיפול זוגי מבוסס יחסי אוביקט

טיפול זוגי קוגניטיבי בייחסי אובייקט זוהי שיטה פסיכולוגית המבוססת על תיאוריית יחסי האובייקט.

הטיפול מתמקד ב: התמודדות הזוג עם המטפלים, האינטראקציה בין בני הזוג, ביטויי הקשר בניהם ויחסי האובייקט הפנמיים שלהם, הפועלים באמצעות הזדהות השלכתית הדדית באופן תת מודע.

הטכניקה מיישמת: הקשבה לא ישירה לתמות לא מודעות, בליווי אפקט (רגש), ניתוח חלומות, פנטזיות, אסוציאציות, חקירת ההיסטוריה המשפחתית של כל אחד מבני הזוג, והיחס שלה לזוגיות העכשווית. מציאת תבנית אינטראקציות החוזרת על עצמה, חיפוש אחר התהליכים הלא מודעים וההגנות אשר מניעים את החזרתיות, באמצעות תהליכי העברה והעברה נגדית המשקפים את פגיעות בני הזוג. כשהאמון נבנה אפשר להבין ולהראות את החרדות שמסתתרות מאחרי ההגנות. באמצעות פרשנות של ההתנגדות, התגוננות וקונפליקטים, פעולה וכן תובנה דרך יחסי האובייקט הלא מודעים שמנווטים את הנישואין. התקדמות ונסיגה בטיפול ילוו את העבודה על מבני ההגנות של הנישואין עד שלא יפריעו יותר לבני הזוג לעבוד יחד כשותפים לחיים, אוהבים אחד את השני, עושים אינטגרציה של טוב ורע ובונים יחסים של אינטימיות ומניות שחופשית להתפתח דרך מעגלי החיים המתפתחים של הזוגיות.

משימות של טיפול זוגי ביחסי אובייקט:

  1. בניית המסגרת הטיפולית.
  2. השגת פוזיציה טבעית של מעורבות אובייקטיבית.
  3. יצירת מרחב פסיכולוגי.
  4. שימוש בעצמי של המטפל- יכולת שלילית “negative capability”.
  5. העברה והעברה נגדית.
  6. פרשנויות של ההגנות, חרדות, פנטזיות, ויחסי אובייקט פנימיים- the because clause””.
  7. עבודה working through””.
  8.  סיום

המסגרת הטיפולית:

המטרה יצירת מסגרת המציעה: “סביבה בטוחה ויציבה, בה חושפים רגשות פרטיים ורגישים, וכן פנטזיות שיוכלים לבוא לידי ביטוי וחקר, ללא האיום של מימוש התוצאות המפחידות”. הזוג ינסה לכופף את המסגרת, לספק משאלות בלתי מודעות, אך על המטפל לעמוד חזק, ובכך לתסכל אותם. הקונפליקטים הנובעים במפגש עם המסגרת, מביאים לטיפול את הנושאים החוצים את הנישואים.

בוחרים יחד עם הזוג את התוכנית הטיפולית והמדיניות שלה. לדבוק בה ללא שינוי, (כל שינוי ידרוש דיון והסכמה מחודשת) כך המסגרת בטוחה ויציבה.

(דוגמא להעברה נגדית בנושא התשלום והחופשות והייצוג של נושאי המחלוקת בנישואים)

הקשבה ללא מודע:

ברמה המודעת מקשיבים לתוכן הנאמר ע”י בני הזוג, מה אומר מי, באיזה סדר, ומה הרגש שמלווה. מנסים באותה מידה להקשיב לשקט ולתקשורת הלא מילולית.אך מדברים על הקשבה אחרת, פרויד קרא לה “תשומת לב מרחפת ואחידה.. המטפל מפעיל את התת מודע שלו, כמו איבר הקולט את השדרים הלא מודעים המטופל”. אנחנו מכוונים ברמה הכי גבוהה של תקשורת, לשדרים מהלא מודע של הזוג, לנושאים הבאים מרצף האסוציאציות, מהשקט, מחלומות ופנטזיות ועוברים אל הלא מודע של המטפל בחווית העברת הנגד. מחוויה זו אפשר לשחזר את יחסי האובייקט הלא מודעים של הזוג.

הפוזיציה הניטראלית:

יש לשמור על פוזיציה נייטרלית, ללא העדפה של אחד מבני הזוג. למרות ההערכה למוסד הנישואים אין לנו דעה לגבי המשך הנישואים או גירושים.המושקעות היא לא בהישגים של הזוג, אלא ממוקדת צמיחה והתפתחות. הפוזיציה היא של מעורבות אובייקטיבית “involved impartiality”. כל סטייה מכך היא ייחודית לכל זוג ומלמדת אותנו על יחסי האובייקט הלא מודעים של הזוג.

יצירת מרחב פסיכולוגי:

הנכונות לעבוד עם חווית המטפל, מייצג גישה של הערכת תהליכים והתבוננות. זה מציע לזוג מודל של חקירה עצמית וחשיפה עצמית ויוצרת מרחב פסיכולוגי שבו הזוג יוכל לנוע ולכן לממש את פוטנציאל הגדילה שלו. מציעים לזוג סביבה תרפויטית בו הזוג חווה את היחסים שלו ביחס למטפל, מבוסס על אינטגרציה של המיכל- מוכל של ביון והסביבה המוחזקת של ויניקוט.היחס למטפל יוצר מרחב מעברי בו יכול הזוג לשקף ולייצג את תפקודיו, ללמוד על ולשנות את מערכת ההזדהות ההשלכתית שלו, ולהמציא דרכים חדשות של קיום. דרך ניסיון טיפולי, הדרכה, אימון וטיפול עצמי מפתח המטפל יכולת הכלה לחרדות מהחומרים העולים מהלא מודע.

המטפל לוקח תורם את יכולת ההכלה שלו למרחב המעברי, שמשתנה למרחב הפסיכולוגי המורחב המשמש להגיע להבנות. הזוג לוקח את המרחב הזה ומוצא אותו בתוך היחסים שלו, ואת היכולת להשתמש בו לטפל בחרדות קיימות ועתידיות. מהרגע שזה קורה, יחסי הטיפול הממשיים יכולים להיפסק.

השימוש בעצמי:

השימוש בעצמי של המטפל הוא מאוד עיקרי בשיטה זו, ועל המטפל ללמוד על עצמו דרך הניסיון הטיפולי, הדרכה, התנסות בטיפול אישי, זוגי ומשפחתי, ובהתנסות במשימות החיים.

“negative capability”

כשהעצמי של המטפל נקי לשימוש כמכשיר קליטה וכמרחב שיכול להתמלא בחוויות בני הזוג, המטפל יכול לדעת, ללא חיפוש אקטיבי, את הלא מודע הזוגי. הרעב לדעת, ההמלצה היא על גישה לא ישירה, לא מפוקסת ומקבלת המתוארת כ “negative capability” מונח של המשורר קיטס שתיאר את היכולת של שייקספיר כמשורר להיות: “לא בטוח, מיסטורי, מוטל בספק,ללא חיפוש חסר מנוחה אחר עובדות וסיבות”. ביון הרחיב זאת למטפל “לעטות על המטפל מתודה חיובית למניעת זיכרונות ורצונות”, ז”א לנטוש את הצורך לדעת ולכפות משמעות. מצב זה הוא אידיאלי, אין לחפש אותו ללא הרף, אלא לשקוע אליו, לא לעשות הרבה, ולתת להבנות להגיע.

העברה והעברה נגדית:

negative capability מאמצת את היכולת שלנו להגיב להעברה הזוגית. העברה מעלה את הרעיונות, התחושות וההתנהגות לתוך העברת הנגד של המטפל. היימן ציין ש”העברה נגדית של המטפל הינה כלי לחקירת הלא מודע של המטופל”.על המטפל ללמוד ולהעריך את העברת הנגד שלו שכן “הרגשות שמתעוררים בו הם קרובים ללב הנושא יותר מאשר הטיעונים והסיבות” .

הכותבים מצאו שההברה הנגדית שלהם מתעוררת מול שני סוגי העברה:
“העברה תכנית-
“contextual, מתייחסת לתגובת המטפל להעברה תכנית מהמטופל, בעיקר תגובות המטופל לסביבה הטיפולית, המתבטאים בגישה שלו אל המסגרת הטיפולית, התנגדות לא מודעת באופן כללי, רגשות מודעים ספציפיים, וההתנהגות אל המטפל כאובייקט המספק סיטואציה מחזיקה.  “העברה מפוקסת –focused , קוראת בתגובה להעברה המפוקסת, בעיקר רגשות שהמטופל מעביר למטפל כאובייקט של יחסים אינטימיים. בד”כ העברה והעברה הנגדית התוכניים דומיננטיים בתחילת וסוף הטיפול בטיפול פרטני ומשפחתי. בטיפול זוגי יש כל הזמן תנועה בניהם.

מסופר על זוג רופא ואישתו (קלארק )שהגיעו לטיפול…. המטפל חש שהיא לא נראית כמו אשת רופא ומבטאת עויינות ללא מילים, והתבייש על תחושות אלו..ואילו הרופא במרחב הטיפולי נראה דומיננטי מפריע ובוטה. המטפל ידע שאלו תגובות ראשוניות לזוג.. היא מבטאת חרדה בכעס, והוא מבטא חרדה דרכה…. המטפל חש שהיא מעבירה אליו “העברת פוקוס”- התחושות שלה כלפיו כרופא, כמו בעלה. וזה מכסה על ההעברה התכנית של הזוג שחוששים מהטיפול.המטרה של המטפל לטפל בהעברה התכנית שלהם כדי שהם ישנו את העדר הרצון שלהם כלפי הטיפול. ..

ראקר מתאר העברה נגדית כמצב בסיסי של קבלת השלכות המטופל ולסבול אותם בתוכו כהזדהות השלכתית. קבלתו את ההשלכות, אינה מודעת, עד שהוא מנסה להחיל את ניסיונו לעיבוד ובחינה מחדש. ראקר להעברה נגדית משמעות עיקרית בהבנת עולמו הפנימי של המטופל. ראקר מחלק  לשני מושגים: המטפל יכול להזדהות עם חלקים של העצמי- “concordant identification” , או הזדהות עם האובייקט של המטופל- “complementary identification”

פירוש של הגנות וחרדות בנוגע לאינטימיות בתחילת השלב האמצעי

מסופר על הזוג פיליס ואהרון רובינס, הנראים כזוג מתאים, שניהם אפרו-אמריקאים העובדים בתחום העסקים, אשר הגיעו כשהם על סף גירושים. לאחר 10 שנות נישואים מספקות, חוו לראשונה משבר ביחסים, כאשר בתו בת ה-16 של אהרון הגיעה לגור בביתם. עמדותיהם לגבי חינוך הנערה היו הופכיות ממש. פיליס – גבולות נוקשים, אהרון- חוסר התערבות. מה שהפך את פיליס למושא התוקפנות של הנערה ואת אהרון לכמעט ולא מתערב או מתעמת עם הבעיה. כאשר הגיב, ביקר בחריפות את פיליס, מה שפגע בה רגשית ועירער קשות את ביטחונה העצמי. הבעיה נפתרה בעקבות טיפול משפחתי בו אישר המטפל כי הנערה זקוקה לגבולות ברורים, אהרון הפנים והבהיר לה שאו שהיא עושה מה שפיליס אומרת או שהיא בחוץ. אולם  הבעיה שבה ונשנתה כאשר בתם המשותפת הגיעה לגיל 15. ניתן לומר שהוסר הסימפטום, אך לא היתה התייחסות לבעיה הזוגית ולא נעשתה עבודה טיפולית עם ההגנות של בני הזוג. לא פעם ניתן לראות שימוש בפוקוס על בעיה של אחד הילדים כהגנה מפני בעייה באינטימיות שטרם זוהתה.

הכותב מתאר את העבודה הטיפולית שנעשתה עם ההגנות של בני הזוג דרך דוגמת תיאור מקרה שארע עם בנם בן ה-11 שהביאו לטיפול, דרך עבודה עם התגובות שלו (המטפל), ההעברות כלפיו ועימות בני הזוג עם ההגנה שלהם והקונפליקט של כל אחד מהם לגבי זוגיות. דרך כל אלו המטפל מציע פרשנות חדשה. וכן תוך שימוש במודל של, שנמצא שימושי בהבאת יחסים לא מדוברים לפוקוס בצורת הגנות וחרדות.

בדוגמא זו, מערכת יחסי האובייקט המרגשת מינית היתה מערכת היחסים ה”נדרשת” בכדי להדחיק את ההתעלמות ממערך דחיית האובייקט. אם כן, המעגל נמשך: הצורך באינטימיות – ההתגוננות מפניו – והתסכול שיוצרת ההזדהות ההשלכתית של בני הזוג. עם זאת בכדי לקבל תמונה מלאה יותר, עדיין יש צורך באינפורמציה נוספת על מערכות יחסי אובייקט אצל שני בני הזוג, (בעיקר של הגבר במקרה הנ”ל).

עבודה עם פנטזיות ויחסי אובייקט פנימיים בשלב האמצעי

במקום לקחת ג’נוגרם ולספר לזוגות על יחסיהם עם משפחות המקור שלהם אנו מעדיפים לחכות שהסטוריה חיה של יחסי אובייקט פנימיים תצוץ ותתגלה, תוך כך שאנו נותנים את תשומת הלב שלנו להסטוריה של יחסי אובייקט ברגעים טעונים ומשמעותיים בטיפול.

הזוג קלארק, רונדה – אשה גבוהה, בתחילת שנות ה-50 שלה. תספורת קצרה ומזדקרת בצבע אדום. לבושה מכנסי עור שחורים וז’קט סטודנטים, נכנסת בשעתה לפני בעלה, זורקת את הז’קט על הספה, משדרת עויינות.

ארתור – רופא, נראה איש עדין, נמוך, פנים עגולות, משקפיים רגילות עם עיטור מפתיע בסגול. נכנס אחריה, מניח בשקט את מעילו ומביט בה בציפייה בעודה זורקת את הז’קט.

רונדה מאד כעוסה. לא רצתה להגיע לטיפול, למרות שהיא זו שפנתה. התלונות העיקריות שלה שהוא כל הזמן גוער בה, מזלזל בה. וכן שצוות העובדים שלו  מתייחס אליה בחוסר כבוד, כי כך הוא מתייחס אליה.

ארתור אומר שכל מה שהוא מבקש זה לחיות בשמחה עם חיי סקס הגונים ובלי מהומות. ושהוא נשאר בשביל הילדים, למרות שחבריו אומרים לו לנוס על נפשו.

לאחר שנה של טיפול בה עבדו על אספקטים רגשיים רבים אצל שני בני הזוג, עדיין היו דפוסים בסיסיים, שלא השתנו. רק כאשר הגיעו לדבר על דאגתם סביב הפעילות המינית של ילדיהם המתבגרים, בעזרת המטפל הבינו שדאגה זו מבטא את החרדה שלהם לגבי הקשר המיני שלהם. ארתור חשף שיש לו פנטזיות סדיסטיות ורצחניות בזמן הסקס.

חשיפתן של הפנטזיות ההרסניות של ארתור בטיפול, הביאה הקלה באספקטים רבים. ארתור ביטא את החלק ההרסני שרוצה להתעלל ולהרוג אותה. רונדה יכלה לראות שדרך כך גם הוא לוקח אחריות על הרס היחסים שלהם ולא רק היא, מה שגרם לה לתחושת הקלה רבה. בנוסף ארתור,כאשר סיפר אותן, חש עצמו בהיר, חד, ברור ומלא אנרגיה, כוחות אשר באו מעט לידי ביטוי בחייו בעבודתו וביחסים והושקעו בחרדה פן הפנטזיות יתגלו או ימומשו.

דרך ניתוח הסיום של הפנטזיה ניתן היה לחשוף את החרדות העמוקות של בני הזוג – ארתור פוחד לאבד שליטה ורונדה פוחדת לאבד את החיים (החיות) שלה. שניהם יכלו לראות כיצד הפנטזיות הלא מדוברות זלגו לקשר וכיצד שניהם נפגעים מכך. ניתן לראות  שהמהות האלימה של הפנטזיות הושלכה על התנהגותה הבוטה והמשתלחת של רונדה, בעוד ארתור החזיק דרך אותן פנטזיות משאלת מוות והפחד ממנה, הקשורה באובדן של אח בוגר ולא אהוב שלה.

WORKING THROUGH

השיתוף של הפנטזיות היתה חוויה מרפאת. כעת יכול הזוג להתקדם מהמקום פרנואידי למקום הדכאוני שעסוק בפרידה מהאובייקט (הפנטזיות).

בשלב זה ארתור העלה חשש שמששמע המטפל את תוכן הפנטזיות שלו, לא ירצה להמשיך בטיפול. המטפל פירש זאת כהגנה של ארתור – הפחד שרונדה תעזוב אותו, אשר הושלך על המטפל.

החשיפה של פנטזיות הרצח של ארתור שחררו את יכולתה של רונדה לגדול ולהתרחב רגשית. מה שמאשר שהפעולה השקטה של הזדהות השלכתית לא מודעת, שבאה לידי ביטוי דרך הפנטזיות “הרגה” את יכולות ההתמודדות הבוגרות שלה.

WORKING THROUGH

כאשר מקלפים שכבות של הדחקה, אנו חווים התנגדות גוברת. לעיתים נדמה שככל שמרחיקים לכת כך גם חוזרים לאחור. לבני זוג יש מערכת הגנות של יחסי אובייקט הפועלת תוך ריצוי הדדי, באופן ילדותי בתוך מערכת הנישואין. ועד שימצאו צורות של סיפוק במערכת, היא תמשיך בהתנגדות לשינוי.

  Working Through הוא השם שנתן פרויד (1914) למאמץ הטיפולי של להמשיך לעבוד דרך ההתנגדויות והקונפליקטים. המפגשים הטיפוליים בשלב זה הם לרוב מפרכים, מייגעים, חזרתיים וחסרי השראה. בהירות מגיעה טיפין טיפין, עד שיום אחד לפתע נראה כי העבודה כמעט הסתיימה.

סיום – TERMINATION

לזוג היו הזדמנויות לתרגל את הסיום בסיומו של כל טיפול בודד ודרך הפסקות בטיפול מסיבות שונות (מחלה, חופשה, התחייבויות לעבודה וכד’). אנו עובדים עם הזוג על אופני ההתמודדות שלהם עם פרידות ומכינים אותם לקראת זו הסופית.

הקריטריונים לסיום הטיפול

  1. הזוג הפנים את המרחב הטיפולי, ויש לו עכשיו יכולת החזקה בטוחה דיה.
  2. הזדהות השלכתית בלתי מודעת זוהתה, שויכה ונלקחה חזרה ע”י כל אחד מבני הזוג.
  3. היכולת ל- Working Through כשותפים לחיים חזרה.
  4. קשרי אינטימיות וסקסואליות מספקים הדדית
  5. הזוג יכול לצפות את התפתחותו העתידית ויכול לספק סביבה מחזיקה וחיה למשפחה שלו.
  6. הזוג יכול להפריד מתוך, ולפגוש את הצרכים של בן-זוגו.
  7. באופן אלטרנטיבי, הזוג מכיר בחסרונות של הבחירה הזוגית, מבין את אי-ההתאמה ביחסי האובייקט, והזוג נפרד לעבד את האבל על הפרידה.

 

מידע נוסף ניתן לקרוא כאן