התפתחות המשחק ככלי טיפולי – סקירה היסטורית

המשחק ככלי טיפולי התפתח עם השנים, בייחוד כשהתרחש שינוי במעמד הילד. כשחדלו להתבונן אליו כאל מבוגר קטן, והבינו את צרכיו, זכויותיו ומעמדו השתנו, בין היתר דרך טיפול זה.

גישות תיאורטיות לטיפול בילדים דרך משחק

זיגמונד פרויד

אבי הפסיכואנליזה, הוא ייסד אותה כניסיון לייצר שיטה מחקרית/מדעית לחדר הנפש, דרך העלאת תכנים מהתת-מודע למודע. מרבית טיפוליו היו למבוגרים, אך היה מקרה מפורסם ב-1909 שבו טיפל בילד:

  • המקרה של הנס הקטן – ילד בן 5 שהיה בעל פוביה מסוסים. פרויד לא טיפל בילד זה, הוא פגש אותו רק פעם אחת, וליווה את אביו, דרך הדרכה פסיכואנליטית. האבא היה הראשון שביצע טיפול דרך משחק. בטיפול- מתן משמעות להתנהגויות ספונטניות, חשיבות ההקשבה לילד וביטוי עולמו הפנימי. יש משמעות למה שאומרים לילד בכדי לעזור לו.
  • שימוש בהתערבות זו בכדי לאשש את התיאוריה הפסיכואנליטית:

“האנליזה בילד בן 5, שנעשתה ע” אביו, נתנה לי הוכחות מוצקות לנכונות העמדות אליהן הובילה אותי כבר מזמן האנליזה במבוגרים” (פרויד, 1908). בכך ישנה רמיזה שהמרכז היה בביסוס התיאוריות, ולא הטיפול בילד.

  • ביקורת סביב טיפול בילדים:

“האנליזה הנעשית על ילד, איננה יכולה להיות עשירה בתוכן, לילד נהיה חייבים להשאיל מילים ומחשבות רבות מדי, ובכל זאת יכולות השכבות העמוקות ביותר להתגלות כבלתי חדירות לתודעה”- יכולתו לגעת במילים נמוכה משל מבוגרים, ואין הוא יהיה מסוגל להגיע אליהן בעצמו. עלינו לפרש לילד. עבור פרויד, הטיפול בילד הוא בבואה של הטיפול במבוגר, לכן יש צורך בדיבור כמתודת הטיפול. ואם הדיבור לא נגיש לילד, ועלינו לפרש לו את המילים, עדיין יתכן שהוא לא יצליח להבין את שנאמר לו. במהלך טיפול מסוג זה אנו מביאים אספקטים לא-מודעים למטופל על עצמו. את הידע שנקבל על הילד נרצה להביא לידיעתו.

עלינו לפרש לילדים כל דבר שכן הם יתקשו להביא את התוכן למודעות.

אנה פרויד ומלאני קליין

  • חלוצות ענף הפסיכואנליזה בילדים, פיתחו את השימוש במשחק ככלי טיפולי. הן היו מרותקות מהתוכן שניתן להעלות דרך השימוש במשחק.
  • חשיבות הביטוי הספונטני של משחק בילדים דרך המשחק כדרך ללמוד הרבה על הילד.
  • המשחק כפעילות חיונית של ילדים להבעה עצמית. דרך התבוננות על האופן שבו המשחקים קל ללמוד על הילד ולהבין את עולמו.
  • התבוננות בילד המשחק ככלי עיקרי בהבנה ואבחון מצב רגשי
  • התערבות באמצעות משחק ככלי טיפולי ראשון- המשחק הוא הדרך הנגישה והמתאימה ביותר עבור הבעת הילד.
  • משחק משתלב עם הביטוי המילולי לכלל הבעה של החוויה הפנימית- המשחק לא בא במקום הדיבור, אלא הוא משתלב יחד עמו. המשחק הוא כלי מרכזי, אבל יחד עם הדיבור הוא מהווה טיפול יעיל בילד.
  • עם השנים המחלוקות בין השתיים ליהיות משמעותיות. ננסה להבין את מאפייני גישת הטיפול של כל אחת מהפסיכואנליטיקאיות.

אנה פרויד

בת הזקונים של פרויד. נולדה בוינה. התחברה לעבודתה של אבא שלה כבר מגיל צעיר, והתקבלה לחברה פסיכואנליטית. מתחילת הדרך היא התמקדה בטיפול בילדים. היא ברחה מאוסטריה לפני המלחמה, ובלונדון היא ייסדה בתי יתומים ומעונות לטיפול בילדים וכך חקרה את הטיפול בילדים. היא טענה כי המשחק עוזר קודם כל ביכולת ליצור אמון בין הילד למטפל.

מחלוקות:

  1. השימוש בפירושים ככלי טיפולי:

מלאני קליין:

  • המשחק כאמצעי ללא מודע (מקביל לאסוציאציות חופשיות) ובסיס לפירוש אנליטי- המשחק כשפה סימלית דרכה הילד מביע את חששותיו, וזו הדרך להעלות תכנים לא מודעים בתודעת הילד.
  • ריבוי פירושים- דרך המשחק ניתן ללמוד על חלומותיו, פחדיו, שאיפותיו, ולהעלות אותם למודעותו דרך המשחק. היא הייתה מפרשת בצורה ישירה, גם מול ילדים צעירים. האמינה ב”להניח את כל הקלפים על השולחן”. ממשיכיה דיברו בצורה מעודנת יותר. להשקפתה, העלאת התכנים למודע בקרב הילד יגרמו לכך שהוא יהיה פחות מוצף, יהיה יכול להשתחרר מהקונטפליקטים שאותם הוא חווה ויהיה מסוגל להתמודד עמם, במקום להדחיקם. עלתה ביקורת לגבי ההשלכות של הפירושים הבוטים בקרב ילדים שהאגו שלהם לא מספיק מפותח בשביל להתמודד איתם.

אנה פרויד:

  • המשחק מקל על יצירת קשר ואמון בטיפול. לעומת מלאני, אנה פרויד גרסה שיש להמנע מהפירושים, ועל המשחק לשמש ללמידה על הילד וליצירת קשר עמו.
  • למעט בפירושים עקב אגו בלתי מפותח אצל ילדים.

ב. הכנה לטיפול:

מלאני קליין:

  • אין צורך בהכנות מיוחדות לטיפול- בכל אחד מאיתנו קיימים כוחות לא מודעים שרוצים לבוא לידי ביטוי, ועם הדיבור עליהם גורם להם לצאת החוצה. לכן אין צורך בהכנה, יש לקפוץ למים ולטפל בילד עם כל ההתנגדויות שלו.

אנה פרויד:

  • “הכשרה לטיפול” לשם יצירת ברית טיפולית ותובנה לקושי. צריך זמן בכדי להכין אותו לתהליך ולהעלות את המוטיבציה שלו.

ג. אופי הטיפול בילדים:

מלאני קליין:

  • משחק מכוון לביטוי העולם הפנימי בילדים והמטפל מסייע להגיע לתובנה. בעיקר בובות, מכוניות, מטוסים שמעודדים משחק דימיוני. הטיפול היה ממוקד בעולם הדימיוני. היא האמינה שביטוי המשחק בטיפול שמאפשר לתכנים לצאת החוצה, יחד עם המבוגר שמפרש לו את תת המודע שלו יגרום לו להגיע לתובנות בהתאם.

אנה פרויד:

  • התערבות פסיכו-חינוכית, והמטפל מחזק יכולות התמודדות והסתגלות. השימוש במשחק הוא לא כדי להעלות תכנים לא מודעים (קונפליקטים, תסביך אדיפלי) בכדי לפתח כישורים של האגו, לרסן את התמודדותו ולעזור לו למצוא מיומנויות להתמודד עם קשיים שהוא חווה, הסתגלות למציאות.

למרות ההבדלים בתפיסותיהן, שתיהן האמינו במשחק ככלי מרכזי בטיפול בילד.

דונלד ווד וויניקוט

  • היה רופא ילדים ממוצא אנגלי, יתכן והיה הרופא היחיד בפסיכואנליזה בתקופה זו. באותה התקופה שבה היה מחלוקת בין קליין לאנה פרויד, הוא יותר תמך בקליין, אך יזם זרם אחר בתחום המשחק הטיפולי.
  • הוא ראה במשחק מאפיין של כלל ההתפתחות האנושית, ללא הבדלים תרבותיים. משחק זה כבסיס להתפתחות הדת, האומנות, הפילוסופיה, המוזיקה וכלל היכולות הדורשות יצירתיות.
  • מתבטא גם בחיי המבוגר (למשל בהנאה ליצור או לצרוך תרבות).
  • מרחב זה מאפשר לילד לגעת בעצמי האמיתי, לכן הוא מהווה כלי עיקרי למימוש עצמי.
  • “מרחב פוטנציאלי”: מרחב ביניים משחקי בין דמיון למציאות, מרחב להתפתחות היצירתיות ולבריאת העצמי של הילד (והמבוגר). המקום שבו יש מפגש בין עולמו הפנימי של הילד עם המציאות. המפגש הוא תוך-אישי ובין-אישי (המרחב יכול ליהיות משותף עם האדם שעמו אני משחק). היכולת ליצירת מרחב פוטנציאלי משתנה בין אנשים.
  • אפיק לביטוי של העצמי האמיתי (true self). במשחק אני יכול להתחבר לחלקים החיים והאמיתיים שלי. לכן המרחב הפוטנציאלי מאפשר לילד לגעת במי שהוא באמת.
  • שוני אינדיווידואלי ביכולת ליהנות מהמרחב המשחקי, תלוי בקיומה של סביבה בטוחה, המאפשרת גמישות וחופשיות להיכנס למשחק ולשהות בו, אך גם לצאת ממנו. הסביבה צריכה ליהיות מאפשרת, ולהגביל את המידה שבה המציאות תכנס למשחק. בטיפול המטפל מצטרף לחוויה המשחקית, ודרך המפגש נוצר הקשר הבין-אישי.
  • המשחק הוא לא רק אמצעי, אלא גם מטרה בפני עצמה. המשחק מאפשר לילד להתחבר למי שהוא באמת, וכך הוא מחלים. המטרה של המטפל הוא שהילד יצליח לשחק בחדר, וזו מטרה בפני עצמה.
  • הילד מתבונן בחלקים של עצמו בסביבה מוגנת, תחת ההגנה שמספק המרחב המשחקי.
  • הפעילות המשחקית המשותפת יוצרת שותפות בחוויה ובהוויה בין הילד למטפל.
  • המטפל מסייע לילד להתחבר לעולמו הרגשי ולהכיר את חייו, מציאת איזון בין העדר פרשנות הנחווה כהתעלמות לבין פרשנות יתר חודרנית/מתוחכמת; אמונה ביכולת הילד לפרש בעצמו

דעתו של וויניקוט על שיתוף הילד: הוא דגל בצניעות מסויימת של המטפל. הוא לא רצה לתפוס מקום רב בחדר ורצה לתת מקום לילד עצמו. לא בטוח שהוא יודע יותר טוב מהילד מה הילד מרגיש. דרך הסביבה והאווירה הטיפולית המתאימה, הילד יצליח להגיע לפירוש בכוחות עצמו. הפרשנות שתינתן לילד עלולה להרחיקו מהפרשנות האמיתית, ולכן יש ליהיות זהירים. “יש חשיבות לאי ההבנה שלי את מה שעדיין אין ביכולתה לרמוז עליו. רק היא ידעה את התשובות, וכאשר תוכל להכיל את פשר פחדיה, היא תאפשר גם לי להבין”… “אם רק נמתין, יבוא המטופל ללא הכנה מתוך יצירתיות ובחדווה עצומה, והיום אני נהנה מן החדווה הזו יותר משנהניתי אז מן התחושה שאני פיקח”. יש בכך ביקורת על הפרשנות המרובה. הוא כן מאמין בכך שיש לפרש את התנהגות הילד בכדי שהילד ירגיש שלמטפל אכפת ממנו ושהוא קשוב לו, וההתנהגויות שיפורשו בפניו יהיו אלו שלא תלושות מעולמו, ושהילד מחכה לשמוע אותן (בניגוד לגישה ההומניסטית), אך הוא מציע להזהר מפרשנויות חודרניות.

מושגים מרכזיים בטיפולו:

  • החזקה (HOLDING): מרכיב של מגע פיזי ונפשי המספק ביטחון ומאפשר חיבור גוף-נפש. הוא הרגיש שהמטופלים שהגיעו אליו הם בעלי קשיים בשלבים התפתחותיים קודמים יותר, ושהם זקוקים לרגרסיה מסויימת. למטופלים היו בעלי צורך במגע פיסי ורגשי, הוא העניק אותם. הוא האמין גם בשבירת סטינג, דרך הארכת המפגש, ישיבה בחושך או מתן אפשרות למטופלת לסדר את חדרו. הוא העלה שאלה האם ההולדינג צריך לענות על הצורך או רק לשקף אותו.
  • שיקוף (MIRRORING): מראה למכלול חווית הילד. המטפל רוצה לשמש כראי, שדרכו הילד יכול להתחבר למי שהוא באמת ולחווייתו (שמחה, עצב, עצבנות וכו’). השיקוף הוא לרגש שעולה במשחק (“אני רואה שהמשחק הכעיס אותך”), ולא לפרשנותו.
  • משחק השירבוטים (סקויגלס)- דרך של ויניקוט המשמשת בעיקר ליצירת קשר ראשוני בין הילד למטפל, באופן שאינו מאיים ומשחקי. מדובר במשחק שיחדיו מציירים ציור, וכל פעם השני משלים את הציור של הראשון ומוסיף צורה משלו. ניתן לשאול שאלות על הציור, אך חשוב שהם יעלו מתוך סקרנות ולא מתוך אבחון. היצירה המשותפת היא חווייתית ומלמדת.

וירגיניה אקסליין

טיפול בלתי מכוון באמצעות משחק- Non Directive Child Centered Therapy

  • כתבה ספר בשם דיבס המכיל תיאור מקרה על האופן שבו המשחק מקדם את הטיפול. הילד בספר הגיע אליה עם קשיי תקשורת משמעותיים, ונראה כי הוא סובל מלקות התפתחותית. היא שוחחה עם סביבתו, הוריו ומוריו והם נתנו את הסכמתם לטיפול הפסיכולוגי דרך המשחק. היא מפרטת על פגישותיהם ועל הדרכת ההורים, ובסיום הספר היא מתארת את האופן שבו הילד חזר לתפקוד נורמטיבי לחלוטין.
  • היא הדגישה בגישתה את היכולת של המשחק לאפשר קשר בטוח בין המטפל לבין הילד. להשקפתה, הכי חשוב שהילד ירגיש שהוא במרחב מוגן, מקבל, בלתי שיפוטי, כזה המאפשר לו להביע את עצמו באופן טבעי.
  • מבוסס על הגישה ההומניסטית (רוג’רס), לפיה האדם מכיר את עצמו הכי טוב. מכאן שהילד יודע על עצמו יותר ממה שהמטפל אי פעם ידע עליו, הוא ער לצרכיו באופן הרב ביותר. יש ביכולתו לטפל בעצמו, ודרך סביבה של קבלה, אמפתיה, ושיקוף, הטיפול אפשרי, והילד ילמד להכיר את עצמו טוב יותר ולהגיע לריפוי.
  • תפקיד המטפל הוא פאסיבי ולא מכוון- תפקידו של המטפל ליצור ולשמר סביבה מוגנת ובטוחה. משתמשים בכוחות המרפאים הגלומים במשחק ובילד עצמו, כדי לעזור לילד להשיג צמיחה והתפתחות אופטימאליים (הילד כצמח). האמון הוא הכרחי, והטיפולים עלולים ליהיות ארוכים, מתוך אמונה שתהליך רגשי מסוג זה עלול לקחת זמן. לא חייבים אבחנה ספציפית, מוגדרת וברורה לפי ה-DSM, בכדי שנוכל לילד את מה שהוא צריך. כמו כן, לעיתים קשייו של הילד הם חיצוניים ולא יבואו לידי ביטוי באופן חיצוני. על כן, קריטריון זה לתחילת טיפול ולהצלחתו הוא לא הכרחי.
  • הדגש הוא על משחק- האמינה כי המשחק הוא השפה של הילד. כך הוא מבטא את עצמו, ולכן שפת הטיפול היא שפת המשחק. הילד עושה את הטיפול בעצמו דרך משחק. האמינה גם בשימוש בחומרים כמו צבע וחול.

היא פיתחה מספר עקרונות על שמהם נגזרו עקרונות משנה:

8 עקרונות לטיפול דרך הגישה:

    1. פיתוח יחסים חמים וידידותיים עם הילד– כבר ביצירת הקשר הראשוני הילד חש את אמפתיות המבוגר. הקשר הראשוני לא יכול ליהיות מנותק מכל העקרונות- לא ניתן להכריח את הילד להכנס לחדר- יש ללכת לקראתו ולתת לו את התחושה שהבחירה היא בידיים שלו. חשוב ליהיות עם הילד בחווייתו.
    2. קבלת הילד כפי שהוא– הכוונה היא שהילד לא יחוש ששופטים אותו, להכיל את הדברים שהוא מבטא דרך התנהגות ודיבור. עם זאת, יש לקבל את הרגש ואת דרך הביטוי שלו כל עוד הם לא מפרים את העקרונות הנוספים. כמו כן, היא לא תתן לילד הערכה חיובית או שלילית על הישגיו במשחקים בכדי שזו לא תהווה הנעה חיצונית. נמנע ממצב שבו ההערכה תהפוך ליהיות מעין תנאי קבלה שמסיט את הילד מהדרך הטבעית והנכונה עבורו.
    3. הילד יוכל לחוש חופשי להביע את רגשותיו במלוא ובחופשיות– אסור לשדר לילד שהאופן שבו הוא מביע את הרגש שהוא חווה אינו תקין. יש לאפשר לו להביע את רגשותיו, כחלק מקבלת הילד כפי שהוא- “מותר לך להרגיש”. האמונה היא שהקניית תחושה זו גורמת לילד להתנהג בחופשיות, שהוא יכול ליהיות הוא ולהתחבר לחלקים שהוא לא היה מחובר עמם.
    4. שיקוף של תחושות ורגשות באופן שמסייע לתובנה– מה שישנה את תפיסת הילד היא ההתייחסות למה שהוא מרגיש. הוא ירגיש שכשמישהו מתחבר לנקודת מבט סובייקטיבית שלו, הוא יהיה מסוגל להתחבר לחלקים נוספים. אין פירושים בכלל, נצמדים לחוויית הילד ומשקפים אותה כמו ראי. זה מה שיאפשר לילד להכיר את עצמו ולהגיע לתובנות.
    5. כבוד רב כלפי יכולותיו של הילד לפתור את בעיותיו בכוחות עצמו– הילד יכול לעשות הכל, להגיד הכל, כי זה מי שהוא- הכבוד שהוא חווה משחרר. הילד מבין ומרגיש שמבינים אותו, הוא מקבל הכרה למה שהוא מרגיש. ראי זה כבר שחרר משהו.
    6. הילד מוביל את התהליך– הגישה הרוג’ריאנית- הילד אקטיבי- הוא יבחר את תכני הטיפול ובאיזה משחקים ישחק, הוא המוביל ואנו מובלים אחריו. תפקיד המטפל הוא ללוות. עבור הילד יש חוויה של הפתעה כי הוא רגיל שאומרים לו מה לעשות ומה להרגיש.
    7. התרפיסט מכיר בהדרגתיות התהליך– יוצאים מנקודת הנחה שתהליך לוקח זמן- חודשים עד שנה, ולא ניתן להאיץ בו. יש לאפשר לו להתרחש בצורה הדרגתית.
    8. התרפיסט מכונן רק גבולות והגבלות הכרחיים– שמירה על המטפל (לא נאפשר לילד לפגוע בצורה פיסית במטפל), הילד (לא נאפשר לו פגיעה בעצמו) החפצים בחדר וגבולות הזמן. כאשר הילד עובר גבולות הכרחיים היא תתייחס לרגש הילד- “אני מבינה שאתה כועס/ מתוסכל/ מיואש, אבל בחדר זה לא נאפשר פגיעה בעצמך או פגיעה באחר”. אם הגבולות לא הכרחיים, היא פוגעת באמנה בינה לבין הילד. כך היא מעגנת במציאות שגם אם מותר לעשות הכל ביחד, יש סוג של ביטחון גם לילד וגם לחפצים.

השלבים בטיפול הבלתי מכוון באמצעות משחק- ד”ר לואיז גרניי

  • השלב הראשון: שלב החימום (warm-up) בו הילד חוקר את החדר ובודק גבולות. “האם אני באמת יכול לומר כאן כל מה שאני רוצה?”. המטפל לא מציב גבולות אלא כאשר יש צורך בכך.
  • השלב השני: השלב האגרסיבי. הילד מרגיש בטוח דיו, ולרוב מופיעות התנהגויות תוקפניות קלות עד קשות.
  • השלב השלישי: השלב הרגרסיבי בו מופיעות התנהגויות שתואמות שלבים התפתחותיים מוקדמים יותר ביחס לגילו של הילד.
  • השלב הרביעי: שלב המומחיות/שליטה. בו יש הפחתה בהתנהגויות הרגרסיביות והילד חוזר לשחק משחקים באופן שתואם את גילו, ללא תוצאות שליליות למשחק, לרוב יבחר לשחק גיבור או מנצח. יותר ביטוי רגשי במילים. המשחק יבטא הרגשה של שליטה על עצמם ועל עולמם החברתי. עם זאת, חוויית המשחק תיהיה פחות אגרסיבית וקיצוני, ויותר יכולת לדבר את מה שהוא מרגיש.

ג’יי פרנקל

מתוך העמדה האינטרסובייקטיבית: “המשחק הוא הדבר”:

  • מהותו של טיפול נמצא בעצם המשחק ולא בפירושים.
  • דגש על המשחק כמפגיש בין המטפל והמטופל ומאפשר את התהליכים הטיפוליים העיקריים. כגון, אינטגרציה של העצמי, הכרה של המטפל במצבי העצמי השונים של הילד, המרת חוויה שלא עברה אינטגרציה למחשבה ברת-תקשורת.

לסיכום: מקום הפרשנות בטיפול בילדים- עמדות שונות לפי רצף

  • מלאני קליין– פירוש התכנים הלא-מודעים של הילד יתבצע דרך המשחק. הפירוש כולל פירוש של תסביכים אדיפליים, הפירוש הוא באופן גס וישיר.
  • אנה פרויד– אגו הילד הוא לא מעובד ולא חלש, ולכן יש להזהר מריבוי פירושים. פרשנות עקיפה היא לעשות את הפרשנות על המשחק כמשהו מתווך. היא טוענת שקל יותר לילדים לקבל פירושים בצורה עקיבה בגלל האגו שלהם- “יש ילדים ש…”. שהחוויה מעט מרוחקת מהילד, קל לו יותר להתחבר לחוויה.
  • ויניקוט– מתמקד בשיקופים ובחוויית הילד, יפרש כשהדבר הכרחי, וכשהילד קרוב להגעה לפרשנות.
  • אקסליין– להמנע מפירושים, המטרה היא המשחק.