חלק א’ – סכיזופרניה

הפרעה בד”כ חמורה, עקשנית, לרוב כרונית, משפיעה על מגוון היבטים של ההתנהגות, החשיבה והרגש (חשיבה מנותקת ובלתי לוגית). ההפרעה הזו גורמת להרבה אנשים להיות תלויים במערכת הממסדית (בתי חולים לחולי נפש וכד’) עקב עקשנותה וחזרותיה.

קריטריונים:

  1. למטופל יש לפחות 2 מהסימפטומים הבאים:
    1. דלוזיות- מחשבות שווא. אינן מבוססות במציאות, פוגעות מאוד בהסתגלות ומשבשות את כל התפקוד הרגיל.
    2. הזיות- בעיות בתפישה. אנשים רואים/שומעים/מריחים/מרגישים במציאות דברים שלא קורים.
    3. דיבור בלתי מאורגן ובלתי ברור- קשה לעקוב אחרי רצף הדברים.
    4. התנהגות בלתי מאורגנת או קטטונית- התנהגויות “מטורפות”. מאוד בולט.
    5. סימנים שליליים- כלומר היעדר של תופעות חיוביות. כגון: אפקט שטוח, חוסר רצון ומיעוט בדיבור.
      !- מספיק סימפטום אחד בקריטריון א’, אם הדלוזיות הן ביזאריות או אם קיימות הזיות שבהן
      שומעים קול המעיר על התנהגות המטופל או על מחשבותיו, או שני קולות המשוחחים זה עם זה.
      !- כל אחד מהימפטומים חייב להתקיים לפחות חודש. אפיזודה- אבחון של כחצי שנה.
  2. פגיעה בתפקוד חברתי ו/או תעסוקתי:
    כאשר למשך ניכר מהזמן מאז תחילת ההפרעה אחד מתחומי התפקוד העיקריים (תעסוקה/קשרים/טיפול עצמי) נמצאים הרבה מתחת לרמה שהושגה ע”י האדם לפני פריצת ההפרעה.
  3. משך ההפרעה:
    סימנים לקיומה של ההפרעה קיימים לפחות 6 חודשים. חודש אחד- רוב החודש צריכים להתקיים סימפטומים של קריטריון א’. חמישה חודשים- הם יכולים להופיע גם מוחלשים או סימפטומים שליליים.
  4. יש לשלול הפרעות מצב רוח והפרעה סכיזו-אפקטיבית.
  5. יש לשלול השפעות פיזיולוגיות של  שימוש בחומרים או בגלל מצב רפואי. (שימוש בסמים, חום גבוה ועוד).

תפוצה

  • שכיחות נמוכה יותר במדינות מתפתחות.
  • שכיחויות גבוהות יותר בכיסים כמו מרכז וצפון אירופה, באוכ’ האינדיאנים בקנדה והאבוריג’ינים באוסטרליה (אולי בגלל בידוד גנטי).
  • 29 מיליון חולים בעולם, מתוכם 20 מיליון במדינות בלתי מפותחות / מתפתחות.
  • 45% מחלימים אחרי אפיזודה אחת או יותר ללא צורך בהמשך עזרה.
  • 20% ממשיכים להפגין סימפטומים חריפים ומוגבלות חריפה.
  • 35% דפוס מעורב עם דרגות שונות של רמיסיות והחמרות באורכים שונים.
  • עפ”י ארגון הבריאות העולמי (WHO) לסביבה תפקיד בהתפתחות המחלה. כלומר בסביבה טובה יותר (מקורות תעסוקה, חברה וכד’) יש סיכוי גבוה יותר להחלמה.
  • קיים קשר ברור בין מעמד חברתי נמוך ושכיחות המחלה.
  • לאנשים לא נשואים יש סיכון פי 4 לחלות- לא ברור אם בגלל המחלה או הם לא יתחתנו, או שהמחלה הגיעה כי הם לא התחתנו.

גורמי סיכון

  1. גנטיקה – הגבוה ביותר (60% מהמקרים). נושא מאוד מורכב. הגנטיקה כנראה נמצאת בתרכובת של גנים   שמתפרצים בתזמון מסויים. אין גן אחד שניתן להצביע עליו.
  2. סביבה משפחתית – הוכח מחקרית כי היא משפיעה על הישנות והידרדרות.
  3. דפוסי אינטרקציה – תקשורת מפורקת, סגנון רגשי שלילי, מעורבות יתר, עוינות, ביקורתיות ועוד.

מה קורה בסכיזופרניה?

  • אובדן קשר עם המציאות נמצא בכל פסיכוזה, אבל בסכיז’ הוא הרבה יותר משמעותי. חשוב לדעת – לא כל האישיות של האדם מאבדת קשר עם המציאות. יש תחומים בחיים בהם הוא יכול לתפקד מצוין, והפסיכוזה תתבטא רק באיזור חוויה אחד.
  • תובנה נמוכה למצב לבעייתיות, להשלכות וכד’.
  • חוויה מתמדת של התפרקות פנימית.
  • נסיגה מקשרים – או באופן טוטאלי עד כדי אוטיזם, או באופן חלקי. הרבה פעמים גם אם אין ניתוק, איכות הקשר נפגעת, ובודאי שיש קושי ביצירת קשרים חדשים ועמוקים. זה משליך על הטיפול שמאוד קשה ליצור איתם קשרים ולקבל את אמונם, אך מרגע שהצלחת זה יהיה חזק.
  • הזיות ומחשבות שווא.
  • התנהגויות ביזאריות.
  • ההפרעה מתפרצת מגיל העשרה להלאה, ולעיתים יכולה להיות מוסתרת עד גיל מבוגר.

דרכים לסיווג סכיזופרניה:

  1. פרוגנוזה – ניתן לחלק ל-2 קטגוריות:
    1. תהליכית סכיז’ שמתפשטת בכל  תחומי החיים לאט-לאט, הרבה פעמים זה מתחיל מהילדות. רואים אנשים שלאט מאבדים קשרים, מסתגרים בתוך עצמם, מאבדים קשר עם המציאות… במצב כזה הפרוגנוזה תהיה פחות טובה ופחות אופטימית.
    2. תגובתית פורצת בד”כ כתגובה לאירועי חיים קשים, פתאומית, מלאת רגשות, חזקה , “צבעונית”. במקרה כזה הפרוגנוזה טובה יותר.
  2. סימפטומים – חלוקה עפ”י סימפטומים:
    1. חיוביים תוספת לחוויה הנורמלית (למשל חזרה על פעולות ניקיון).
    2. שליליים אובדנים של יכולות ופונקציות נורמליות.
      חשוב – התרופות הפסיכיאטריות עוזרות רק לסימפטומים החיוביים! טיפול קליני בד”כ יעזור לשליליים.

סיכזופרניה קטטונית

נחשבת לצורה החמורה יותר של סכיזופרניה. כל המאפיינים הם פיזיים.

תמונה קלינית שבה לפחות 2 מהבאים:

  1. קפאון / שיתוק- stooper. התופעה הכי בולטת. התנוחה של הקפאון יכולה להיות קשורה למחשבות.
  2. פעילות מוטורית יתרה חסרת מגמתיות- למשל ליטוף חוזר של הראש.
  3. נגטיביזם קיצוני (כעס על הכל) או מוטיזם (אילמות- אנשים מפסיקים לדבר).
  4. מוזרויות בתנועות רצוניות, תנוחות או עוויתות- טיקים מוזרים.
  5. אקולליה (חזרה על המילים של אנשים כמו תוכי) או אקופקסיה (חזרה על תנועות של אדם אחר).

סכיזופרניה בלתי מאורגנת

הקריטריונים:

  1. כל הסימפטומים הבאים:
    1. דיבור בלתי מאורגן – אין רצף אסוציאטיבי, “סלט” של מילים, המצאת מילים.
    2. התנהגות בלתי מאורגנת – התנהגות מוזרה. למשל: לשים 3 כובעים, להתפשט מול אנשים וכד’.
    3. אפקט שטוח או בלתי מאורגן – רגש שטוח או בלתי מותאם. זה יכול לקרות בצורה לבילית (משתנה).
  2. לא עונה לקריטריונים של קטטונית.

סכיזופרניה פרנואידית

2 קריטריונים:

  1. עיסוק יתר בדלוזיה אחת או יותר, או הלוצינציות שמיעתיות.
  2. אין בולטות לסימפטומים הבאים: דיבור או התנהגות בלתי מאורגנת או קטטונית, או אפקט בלתי מתאים.

האנשים האלה יכולים להיות מאוד מאורגנים ולתפקד היטב בכל תחומי החיים, חוץ מבתחום של הדלוזיה.

הדלוזיה יכולה להיות פשוטה (מישהו רודף אחרי), או מאוד מורכבת (מישהו שחושב שהוא המציא תרופה לסרטן וכל  מי שחושב שהוא טועה הוא אויב שרוצה לפגוע בו).

סכיזופרניה שאריתית

(שאריתי – מהמילה רזידואלי). כשקיימת עדות להיסטוריה של סכיזופרניה וסימפטומים שליליים עקשניים.

  1. העדר של דלוזיות או הלוצינציות בולטות, והעדר דיבור בלתי מאורגן והתנהגות בלתי מאורגנת או קטטונית.
  2. ישנה נוכחות מתמשכת של ההפרעה כפי שנרמזת ע”י קיומם של סימפטומים שליליים או קיום מוחלש של שניים או יותר מהסימפטומים של קריטריון א’ של סכיזופרניה. כלומר יש עדות לכך שהמחלה הייתה ושיש לה שאריות גם היום, אבל אין עדות לביטויים חזקים של המחלה כמו קטטוניות. אלו אנשים מאוד פגועים. למשל: אדם שכבר לא מאושפז וחי חיים מוזרים- אוסף המון גרוטאות ושם בבית, חי בזוהמה, מדי פעם ממלמל דברים, חושב שיש חבורה בעיר שרוצה להשתלט על כולם.

סכיזופרניה בלתי מובחנת

סוג של סכיזופרניה שבה הסימפטומים של קריטריון א’ קיימים (לפחות 2 מתוך 5), אבל שאר הקריטריונים לא קיימים. והם אינם עונים לשאר הסוגים של הסכיזופרניה.

  • 1% מכלל אוכלוסיית המבוגרים מעל גיל 18 סובלים מסכיזופרניה.
  • שכיחות שווה בין נשים לגברים במחלה.
  • גברים- נפגעים מהמחלה בגילאי עשרה ושנות העשרים המוקדמות.
  • נשים- נפגעות כעשר שנים מאוחר יותר.

תמונה קלינית

  1. רצפים של התנהגות מפרוע (מוזנח, לא מקולח זמן רב וכד’) עד אובססיבי נקי, מאגגטיבי (אדם שכל הזמן זז) עד חסר תנועה (קפאון), ללא התנהגות מגמתית, טיקים, עוויתות, חיקויים, חוסר שליטה על דחפים (הכי שכיח פגיעה עצמית קשה עד כדי חיתוך איברים).
  2. רגש – לעיתים דכאון כחלק /כחלק מהפסיכוזה, מבוכה, פחד, בדידות, אמביוולנטיות (רוצה משהו וגם את ההפך), חוסר תגובה רגשית, תגובה מוגזמת, עליצות, אקסטזה, תחושת הרס העולם, תחושת בדידות מכאיבה. חלקם מדוכאים מהבנת חומרת מצבם. בד”כ בשלבים הראשונים של המחלה יש חרדה רבה ואופוריה, ואח”כ כעס רב או פחד מאחרים המנסים “לתקן” את החולה, פחד מהדלוזיות או מתוכן ספציפי שלהן. ההתקף הראשון תמיד טראומתי. הפגנת רגש בלתי מתאימה יוצרת מצבים בעיתיים לסביבה, למשל: פרצי צחוק או בכי בלתי מוסברים.
  3. חשיבה – דלוזיות רודפניות, מגלומניות, דתיות, סומטיות (גופניות), שליטה (מישהו שולט בי דרך תלפטיה או דרך גלי האתר ברדיו), רעיונות מופשטים סימליים, מצבים מאיימים, התפרקות והתמזגות עם אובייקטים, השתלטות (דברים נכנסים דרך האוזן ולאט משתלטים עליי). תוכן החיים של האדם משפיע על תוכן הדלוזיות שלו, למשל לאדם דתי יהיו דלוזיות הקשורות למוטיבים דתיים.
  4. קשב – נראה כאילו מופצצים ע”י גרייה, לא מבחינים בין רמזים רלוונטיים לטפלים, מתקשים “לקרוא” את המצב, מוסחים בקלות ע”י גרייה מצבית, קושי להבחין בין גירויים ישנים וחדשים ואז הכל נראה זרמוזר וחדש.
  5. תפישה – הבולטות הן ההזיות (שמיעתיות, חזותיות וחושים אחרים). חלק מההפרעות הן עיוותים של רמזים תפישתיים אמיתיים. הפרעות תפישתיות שליליות- האדם לא רואה/שומע וכד’ את מה שקיים מולו.
  6. אינטרקציה חברתית – נסיגה חברתית ואוטיזם, ניתן לראות לכך סימנים לפני פרוץ ההפרעה. במהלך המחלה- התרחקות מקשרים, התכנסות במיטה ללא גרייה, הדיבור או מטאפורי ומופשט או קונקרטי מאוד ואובססיבי, קשה לעקוב אחריהם, נוטים להכחיש את מחלתם וכועסים על עזרה מוצעת (מגדיל סיכוי לפרנויה). אין להם אמפתיה לאף אחד בעולם. הם לא מצליחים להסביר את עצמם לאף אחד.
    ככל שהיו יותר קשרים חברתיים לפני פרוץ ההפרעה, כך הפרוגנוזה טובה יותר. אנשים שנמצאים במוסדות סגורים לאורך זמן, מאבדים את המיומנויות הסוציאליות הבסיסיות. וזה  יוצר את הסטיגמה על סכיזופרנים.

הגורמים למחלה:

  1. גנטיקה – ידוע על קשר כבר שנים רבות. עם זאת ההסבר עדיין לוטה בערפל כיוון שככל הנראה מדובר על תרכובת של גנים ולא על גן אחד ספציפי. הרבה פעמים לא נמצא קרובים מדרגה ראשונה שסובלים מסכיזופרניה. אך  קיומם של  הפרעות פסיכיאטריות מכל סוג שהוא במשפחה (גם המורחבת) יכולות להיות קשורות.
    תאומים: מתאם של  48% בתאום מונו זיגוטיים (זהים), ו-17% בדואו זיגוטיים.  ל-17% מתוך המונו זיגוטיים זה היה במטען הגנטי, גם אם זה לא התפרץ, ובדואו רק ל-2% מאלה שלא פיתחו, ו-17% לאלה שפיתחו.
  2. סביבה – דחק פרה ופוסט נאטאלי- לחץ לפני ואחרי הלידה. זה יכול להיות מצוקה ביולוגית בזמן ההיריון (מחלה של האם, סמים, אלכוהול, דלקות, טראומה פיזית, מכות, דיאטה חריפה, היסטוריה חברתית מלחיצה בזמן ההיריון). וזה יכול להיות מצוקה בדקות הראשונות של החיים.

אתיולוגיה (חקר הסיבות) – רק השערות, זה לא ודאי…

  • השערה בדבר פעילות יתר של דופמין. תרופות שמעלות את כמות הדופמין וניתנות לאנשים רגילים יכולות לגרום להתקפים פסיכוטיים. תרופות המורידות את רמת הדופמין עוזרות להוריד רק את הסימפטומים החיוביים אצל סכיזופרנים (השליליים נשארים). לרוב לוקח עד 3 שבועות עד שיש איזושהי השפעה לתרופות.
  • מודל של דיספונקציה קוגנטיבית- קשב סלקטיבי לגירויים הרלונטיים בלבד (הפרעה בפילטר), מקשים ליצור דפוסים טובים של תשומה חושית, ונפגעת יכולת ארגונו של האדם.
  • בד”כ תהליכים אוטומטיים לא מודעים של גישה לזכרון לטווח ארוך מסייעים לזיהוי חמור חושי. חולי הסכיזופרניה לא מצליחים להפעיל את אותם תהליכים בצורה אוטומטית, הם מודעים להם, ומודעות זו מפריעה לשימוש בסכמות הזכרון.
  • הסכיזופרנים מעבדים מידע בצורה איטית לא רק בגלל הנעה, ומתקשים לבחור תגובה אחת מבין כמה אפשרויות.

דלוזיות

המשותף היחידי לכל הקבוצה ההטרוגנית של חולי הסכיזופרניה היא הדלוזיה. השפה של רוב החולים אינה שונה, אלא התוכן שונה. יש רעיונות בלתי קבילים וחוסר בבדיקת מציאות. הדלוזיה מבטאת צורך להתרחק מתפישות המציאות המקובלות, צורך בעולם אידיוסינקרטי. הדלוזיות נמצאות על רצף עם רעיונות אידיוסינקרטיים של דת, רוח או קבוצות אתניות. ישנן אמונות מיסטיות/דתיות/רוחניות שהן לאו דווקא מבוססות על המציאות ויש צורך להבחין ביניהן לבין דלוזיות. זוהי אבחנה קלינית קשה.

דלוזיות הן אמונות מוצקות שיכולות להיות ברמות שונות של ארגון מפשוטות ועד מורכבות מאוד. לדוגמא: רמה פשוטה- מפלצת שמנסה לפגוע בי.

פעם האמינו שכך נוצרת דלוזיה- האסוציאציות (קשרים) משתבשות וזה פוגע ביכולת להחזיק במורכבות רגשית. היום מאמינים שלאנשים שחווים דלוזיות מתרחשים כל מיני שינויים בקוגניציה (תפיסה, זכרון וכד’).

יש ניסיון להשוות בין מיתולוגיות לדלוזיות- אבל המיתולוגיות הם סיפורים שהתעצבו ע”י שיח בין אנשים במהלך הדורות, ומגלמים בתוכם מסר מסויים (פנטזיות, תשוקות ועוד). גם  דלוזיות הרבה פעמים משקפות את הפנטזיות של האדם (אדם חסר כוח שרוצה להרגיש עוצמה ויש לו דלוזיה שהוא אלוף בצבא). בדלוזיות יש המון רגש. לפעמים המחלה מנתקת את האדם מהסביבה ודווקא הדלוזיה מחברת אותו. לא תמיד זה טוב אבל זה בכל  זאת מבטא קשר לעולם. בדלוזיות יש חשיבת משאלה, פישוט של החשיבה ע”י הצמדת מושגים לסמלים מסוימים, שימוש בדימויים קונקרטיים וחזותיים, חשיבה אומניפוטנטית (כל-יכול), חוסר הפרדה בין העצמי לסביבה כך שמחשבות גורמות לאירועים חיצוניים שליטה על המחשבה.

מימדים לדלוזיות:

  1. עוצמת השכנוע במציאות של החוויה/האמונה שמבטא- עד כמה הוא מאמין בזה.
  2. המידה בה החוויה מנותקת מתפישות תרבותיות מקובלות (מוכרחים להיות רגישים לתרבות).
  3. מידת עיסוק היתר שיש לו בזה- עד כמה הוא אובססיבי לגבי זה, כמה אנרגיה הוא משקיע בזה.
  4. חוסר הגמישות שבה.

התפרצות המחלה

במקרים מסויימים היא כל כך הדרגתית עד שלא ניתן להצביע על תאריך מדויק.

במקרים אחרים יש פריצה אקוטית:

  1. שלב מקדים (פרודרומל) – אפתיה, נסיגה, קהות חושית, התנהגויות מוזרות. המעבר לשלב הבא יכול להיות לאחר אירוע ספציפי אבל זה רק “הטריגר” כי המחלה הייתה פורצת מתישהו.
  2. שלב הפריצה – אקטיבי. דלוזיות, תוצרים פסיכוטיים, רגשות עזים, אימה, זעם, התפרצויות. “צבעוניות”. נמשך ממספר ימים עד מספר שנים.
  3. שלב הרגיעה – השלב הפוסט פסיכוטי. הסימפטומים “הצבעוניים” יורדים והאדם נשאר פגוע. הוא כ”כ פגוע עד שקשה לו לדבר. האיזון בחייו כל כך עדין שהכל מאיים עליו, לכן יש הימנעות מיצירת קשרים.

פרוגנוזה טובה

  • דומיננטיות של סימפטומים חיוביים (יתר של משהו).
  • פריצה אקוטית ומאוחרת.
  • גורם דחק כזרז (גירושין, הגירה וכד’).
  • קשרים ארוכי טווח חיוביים.
  • אין היסטוריה משפחתית של סכיזופרניה.
  • חשיבות גדולה של נטילת תרופות- מגדילות את השכיחות של המרווחים בין ההתקפים הפסיכוטיים. חשוב לעשות הערכות חוזרות פעם בתקופה כדי להתאים מחדש את התרופות.
  • סביבה חברתית תומכת אבל לא משתלטת.