חלק ב’ – דכאון

כאשר אדם סובל מדכאון קליני (משתלט ועקשני), ניתן לאבחן אותו כסובל מאחת מ-2:

  1. הפרעת דכאון עיקרי major depression
  2. הפרעת דכאון ביפולרית.

קריטריונים לאפיזודה דכאונית:

  1. 5 או יותר מהסימפטומים הבאים נוכחים יותר משבועיים:
    1. מצב רוח דכאוני רוב היום.
    2. ירידה בעניין או בעונג ברוב הפעילויות.מצב רוח דכאוני רוב היום.
    3. אובדן משקל (לא בגלל דיאטה), עליה/ירידה בתאבון כמעט כל יום.
    4. חוסר שינה/שנת יתר – שינה מתישה, לפעמים עם סיוטים, לא שינה שצוברים בה כוח.
    5. חוסר שקט פסיכומוטורי / ירידה בתנועתיות.
    6. עייפות / אובדן אנרגיה כמעט כל יום.
    7. תחושת חוסר ערך עצמי או אשמה בלתי מותאמת כמעט כל יום (הגוף והנפש חסרי שקט כל הזמן).
    8. חוסר יכולת לחשוב ולהתרכז / חוסר החלטיות כמעט כל יום.
    9. מחשבות חוזרות על מוות, מחשבות אובדניות חוזרות עם/בלי תוכנית ספציפית או ניסיון אובדני.
  2. הסימפטומים אינם מתאימים לאפיזודה מעורבת.
  3. הסימפטומים גורמים למצוקה ניכרת או לפגיעה באזורי תפקוד: חברתי, תעסוקתי או איזורים חשובים אחרים- לא נגיד שמישהו סובל מדכאון עיקרי אם תחום עיקרי וחשוב בחייו לא נפגע.
  4. הסימפטומים אינם תוצאה של השפעות פיזיולוגיות / שימוש בחומרים / מצב רפואי כללי – למשל: פגיעות ראש, שינויים חריפים בבלוטות, הרבה נשים סובלות מתת פעילות של בלוטת התריס, תהליך גמילה ועוד.
  5. הסימפטומים אינם תוצאה של אבל – אבל זו תגובה נורמלית אחרי אובדן של אדם קרוב. אבל, אם הסימפטומים של האבל נמשכים יותר מחודשיים / יש פגיעה ניכרת בתפקוד / סימנים פסיכוטיים / פגיעה בערך העצמי / אובדנות עצמית וכד’, אז זו כבר כניסה לאפיזודת דכאון עיקרי (גם אם לא עברו חודשיים).

תפוצה

  • הפרעת דכאון עיקרי היא הסיבה העיקרית למוגבלות בארה”ב בגילאי 15-44 – הדכאון מגביל את יכולת התעסוקה, היכולות החברתיות וכד’.
  • 8 מיליון אמריקאים (6.7%) בוגרים נפגעים מדכאון עיקרי בכל שנה.
  • הגיל הממוצע לפריצת הדכאון: 32
  • שיעורו גבוה יותר בקרב – נשים.
  • הרבה מאוד מקרים של דכאון מופיעים גם עם הפרעות חרדה ו/או שימוש בחומרים – ישנן תרבויות בהן נופלים מהר יותר לסמים/אלכוהול עקב דכאון כיוון שהן פחות סבלניות לקבל מצב של דכאון. הפרעת התמכרות נשארת גם אחרי שהדכאון עובר.

אפיזודה היפומאנית

אפיזודה פחות מאנית. קשה מאוד לאבחן אנשים כאלה, כי הדברים לא חד משמעיים. הרבה פעמים הם נראים דווקא שמחים, יצרניים וכד’.

קריטריונים:

  • תקופת זמן מובחנת של מצב רוח מרומם (high), פזרני, מנופח או מעוצבן (הכל מדליק אותם), לפחות 4 ימים.
  • במשך 4 הימים הללו נצפים לפחות 3 מהסימפטומים הבאים:
    • ערך עצמי ודימוי עצמי גרנדיוזי- אני מסוגל לעשות דברים שאחרים לא, בעיות בשיפוט העצמי ואז יש גם כניסה לסכנות.
    • צורך מופחת בשינה.
    • דברן יותר מכרגיל / מרגיש לחץ לדבר הרבה.
    • בריחת רעיונות / תחושה שהמחשבות מתחרות זו בזו – כ”כ הרבה מחשבות שמתקשים לבחור איזו מחשבה להוציא. הקצב שלהם נהיה מסחרר (המחשבות הגיוניות, זה לא כמו ריפיון אסוציאטיבי בסכיזו’).
    • מוסחות – חוסר יכולת להתרכז.
    • עליה בפעילות מגמתית (שיש לה תכלית, כמו לנקות) / חוסר שקט פסיכו מוטורי – כל הזמן צריך לזוז.
    • מעורבות יתר בפעולות מענגות שהן בעלות פוטנציאל לגרור תוצאות מכאיבות – למשל: נימפומנים – פעילות מינית מוגזמת. זה מענג בהתחלה אך מוביל אח”כ לכאב פיזי ונפשי / קניות – עושה כיף עד שנגמר הכסף.
  • במהלך האפיזודה יש שינויים ברורים שלא איפיינו את האדם – ניתן לומר עליו שמהיום הזה והזה משהו קרה.
  • ההפרעה במצב הרוח והשינוי בתפקוד יכולים להיות נצפים ע”י אחרים.
  • האפיזודה אינה חמורה מספיק עד כדי לגרום לפגיעה בתפקוד חברתי/תעסוקתי ואין קווים פסיכוטיים.
  • הסימפטומים אינם תוצאה של שימוש בחומרים או מצב רפואי – לפעמים כששיכורים מתנהגים ככה.

אפיזודה מאנית

קריטריונים:

  • תקופת זמן מובחנת של מצב רוח מרומם, פזרני או מעוצבן שבוע אחד לפחות (או פחות אם נדרש אשפוז).
  • במשך השבוע הזה נצפים לפחות 3 מהסימפטומים הבאים:
    • ערך עצמי ודימוי עצמי גרנדיוזי.
    • צורך מופחת בשינה.
    • דברן יותר מכרגיל / מרגיש לחץ לדבר הרבה.
    • בריחת רעיונות / תחושה שהמחשבות מתחרות זו בזו.
    • מוסחות.
    • עליה בפעילות מגמתית (שיש לה תכלית, כמו לנקות) / חוסר שקט פסיכו מוטורי.
    • מעורבות יתר בפעולות מענגות שהן בעלות פוטנציאל לגרור תוצאות מכאיבות.
  • הסימפטומים לא מתאימים לקריטריונים של אפיזודה מעורבת (פעם דכאון ופעם מאניה).
  • ההפרעה חמורה מספיק בשביל לגרום פגיעה בתפקוד חברתי/תעסוקתי או שמצדיקה אשפוז כדי למנוע נזק לעצמי או לאחרים או שיש קוים פסיכוטיים (הזיות וכד’).
  • הסימפטומים אינם תוצאה ישירה של שימוש בחומרים.
  • ההבדל המרכזי בין מאניה להיפומאניה – במאניה יש פגיעה בתפקוד תעסוקתי/חברתי.
  • אנשים היפומאניים חוששים כל הזמן שברגע שהם יעצרו מהמירוץ המטורף אז הדכאון שמתחבא שם כל הזמן – יפרוץ וינצח. זו גם לא תמיד תקופה עצובה בעיניהם. הם נהנים עד שזה נהיה מוגזם.
  • אם זה נמשך יותר מ-4 ימים אבל פחות משבוע- היפומאניה.
  • אם אדם נמצא במצב שהוא לא יכול לקחת אחריות על החיים שלו, ז”א שהוא צריך אישפוז – יאובחן כמאניה גם אם זה פחות משבוע. דוגמא: אנשים שמסתובבים בלילות במקומות מסוכנים.
  • הפרעה דו קוטבית פוגעת ב-2.6% מהאוכ’ מעל גיל 18.
  • הגיל הממוצע לפריצתה – 25.
  • לנשים יש 60% סיכוי יותר ללקות בדכאון עיקרי.
  • טיפול תרופתי בדכאון – מעלה את רמות הסרוטונין בסינפסות (משפ’ הפרוזאק). יעילות ב-60-70% מהמקרים. חשוב לדעת שפלסבו גורם לשיפור ב-40% מהמקרים. לתרופות יש תופעות לוואי שלעיתים משפיעות מאוד על התפקוד היומיומי. התרופות אינן מרפאות את המחלה, הן מרגיעות את הסימפטומים. הוכח שטיפול שיחתי + טיפול תרופתי זה העזרה הטובה ביותר לדכאון.

הפרעה סכיזו-אפקטיבית

זוהי הפרעה המורכבת ממאפיינים של סכיזופרניה והפרעה במצב הרוח.

כדי לאבחן הפרעה סכיזו-אפקטיבית:

  1. אדם שעונה על כל הקריטריונים של סכיזופרניה.
  2. מופיעה הפרעה במצב הרוח (דכאון / מאניה / היפומאניה).
  3. ישנה עדות של לפחות שבועיים שנראו רק התופעות הפסיכוטיות ולא הפרעות במצב הרוח.

תפוצת אובדנות – כללי

  • 11 על כל 1000 איש בארה”ב.
  • ל-90% מכלל אלו שהתאבדו הייתה הפרעה פסיכיאטרית, ברובה דכאון עם שימוש בחומרים.
  • גברים – מבצעים פי 4 התאבדויות.
  • נשים- מנסות להתאבד פי 3.

תמונה קלינית

אפיזודה דכאונית

  • כללי: מצב רוח ירוד ועצוב, אובדן עניין ואנרגיה, ערך עצמי ירוד (אין סיבה לקיומי), אשמה, נפילה בריכוז (עד כדי פגיעה בעבודה/לימודים), בעיות בתאבון, ירידה באקטיביות ובפעילות המינית, פגיעה במחזוריות ביולוגית, חוסר יכולת להשקיע בקשרים, נוסטלגיה חזקה (כמה היה לי טוב פעם לעמות היום, והיאחזות בזה), תשובות איטיות, קושי לקום ולתקשר עם אנשים, פגיעה בשינה ואז גם יש קושי בקריאה תקינה של המציאות.
  • מופיעה גם חרדה במינון נמוך.
  • הם לא חושבים שמתעלמים מהם (כמו ההיסטריים), אלא שאומרים עליהם דברים רעים.
  • המרדף אחר ריצוי מתמיד של האחר, מוביל לתלות חזקה שגורמת בסוף לאיבוד קשר עם “העצמי”.
  • הנוטים לדכאון יכולים להיות אנשים חזקים אך מרביתם תלותיים ופסיביים, לרוב קורבן של נסיבות או גורל.
  • אגרסיביים כלפיי עצמם – בטיפול יש לכוון את האגרסיביות כלפי הסביבה, למשל: לדרוש את מה שמגיע לי. כהגנה נגד העוינות שבפנים מופיע מזוכיזים- הענשה, מירוק חטאים (השיא של זה היא התאבדות).
  • תלונות קיומיות, סומטיות (גופניות), חוסר טעם, אבל ממושך, בכי כל הזמן תקוע בגרון (הכל גורם לבכות).
  • כמטפלים: נדבקים בדכאון של המטופל, חשים שזה עובר אלינו.
  • בטיפול: ההמשכיות וההבנה של המטפל נותנים תקווה כי הם רגילים לא להרגיש ראויים לאהבה. כל אובייקט שנעלם מאשר להם את הפסימיזם. יש לרתום את הפסיביות והאגרסיביות למטרות מועילות.
  • משך האפיזודה: בטיפול – עד 3 חודשים. לא בטיפול- 6-16 חודשים.
  • פרוגנוזה טובה: תפקוד משפחתי וחברתי תקין ופריצה מאוחרת.
  • טיפוסים הנטוים לדכאון: תלותיים אוראלי (תלותיים באחרים), אובססיביים-כפייתיים והיסטריוניים (צורכים תשומת לב באופן קיצוני).
  • אנשים שלא נוטים לדכאון: הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, פרנואידי וכאלה המשתמשים בהשלכה והחצנה.
  • דכאון היא אחת מסיבות הפנייה המרכזיות לטיפול פסיכיאטרי!!
  • הסבר אטיולוגי פסיכואנליטי: אנשים דכאוניים חוו בילדותם חוויה של סיפוק יתר או חוסר סיפוק מהוריהם בשלב הינקות.
  • טיפול בגישה קוגנטיבית-התנהגותית: בניית לו”ז יומי כדי לצמצם שקיעה במחשבות מדכאות, הכללת אירועים מענגים, תכנון ניסויי הפרכה של מחשבות מוטעות** ושל סכמות הגורמות לדכאון.
  • פעם – חילקו או לנוירוטי או לריאקטיבי ופסיכוטי. היום – ישנו רצף: (שלושת ה-H)
    Hostility (עוינות) – אדם מדוכא נמצא בעוינות כלפי עצמו אך הסביבה מרגישה זאת כעוינות כלפיה. יש משהו מאוד קשה לסביבה, היא כל הזמן צריכה לתחזק את הערך העצמי של המדוכא וזה לא עוזר כלל, עד שהיא מותשת ומרימה ידיים ואז בד”כ מגיעים לטיפול.
    Helplessness (חוסר אונים).
    Hopelessness (חוסר תקווה).

אפיזודה מאנית

  • כללי: מצב רוח אקספנסיבי, בריחת רעיונות, ערך עצמי מוגבר, בעיות בשינה, רעיונות גרנדיוזיים, עליה בפעילות מגמתית, פעולות מענגות ומכאיבות, אופטימיות מוגזמת ושיפוט לקוי, סף תסכול נמוך, כעס ועוינות. אנשים המתישים את סביבתם.
  • הרבה פעמים התמונה הגלויה היא של רוגזנות ואי שקט.
  • אישפוז: לעיתים מערער את הסביבה והיא זו שמאשפזת בגלל התנהגותו.
  • משך אפיזודה לא בטיפול: בהתחלה 3 חודשים. לאחר כ-5 פעמים האפיזודות מתארכות ל-6-9 חודשים והרווח בין האפיזודות הולך ומתקצר.
  • לפעמים האבחנה בין דכאון למאניה תהיה עפ”י דימוי עצמי נמוך או גבוה.

מבנה הפרעות במצב הרוח

אפיזודות דכאון עיקרי, מאנית, היפומאנית ומעורבת. כל אפיזודה היא בעצם אבן בניין.

  • בהפרעות דכאון אין היסטוריה של אפיזודות מאניות, יש רק הפרעת דכאון עיקרי.
  • הפרעה ביפולארית 1 – יש נוכחות של אפיזודה מאנית אחת לפחות בין האפיזודות דכאון.
  • הפרעה ביפולארית 2 – מלבד אפיזודות דכאוניות יש גם היפומאנית (סימפטומים מוחלשים/אין פגיעה בתפקוד).
  • הפרעה דיסטמית – כמו הפרעת דכאון עיקרי אך הסימפטומים מוחלשים וזה לאורך זמן ניכר. האדם מאופיין במצב רוח ירוד ומיואש. בהרבה מקרים אנשים סובלים מזה כל החיים אבל בשביל לאבחן צריך שנתיים. אלו אנשים שהכל אצלם פסימי ומריר אבל הם מתפקדים כרגיל. לרוב הם יתחברו לאנשים הדומים להם. הפרעה דיסטמית פוגעת ב-1.5% מאוכ’ הבוגרים. גיל הפריצה הממוצע: 31.
  • הפרעה ציקלוטימית – כמו בדו קוטבית אך הסימפטומים מוחלשים. מתקיים לאורך זמן. אנשים שנוטים להיות קצת מאניים, אחרי זה קצת מדוכאים וחוזר חלילה.
  • סטרסורים (גורמי לחץ) ניכרים רק באפיזודה ראשונה, כשזיהוי מוקדם עשוי למנוע את התפתחות האפיזודה.
  • פרוגנוזה טובה: תפקוד משפחתי וחברתי תקין ב-5 שנים שקדמו לפריצת המחלה. בנוסף, חוסר הפרעות אישיות, חוסר אשפוז קודם והתפרצות מאוחרת. (למאניים הפרוגנוזה פחות טובה מלדכאוניים).

אבל ודכאון

משותף – מצברוח מדוכדך, חושבים הרבה על מוות, רגשי אשמה, דימוי עצמי נמוך, חוסר תאבון, שינה לקויה ועוד.

אבל (לפי פרויד): עבודת האבל היא כפולה. קודם יש צורך בהפנמת האובייקט האבוד, ורק לאחר מכן יוצרים את הפרידה הפנימית ממנו. כך נפרדים לאט לאט עד שעבודת האבל נגמרת. צריך לנתק את הקשר עם המת כדי שנוכל להתיק את הליבידו (האנרגיה) לאדם אחר. ישנם 3 גורמים לסיבוך באבל: 1.אמביוולנטיות – כאשר מתאבלים על אדם שהוא גם אהוב וגם שנוא, זה מוביל לאמביוולנטיות ושנאה עצמית שמובילה לרגשי אשמה.  2.נרקיסיסטיות – ככל שאדם נרקסיסט יותר כך הוא ירגיש יותר אמביוולנטי כלפי האדם שמת, הוא ישנא יותר את המת ויתרגם את השנאה כלפיו.   3.קיבעון אוראלי – אנשים שמאוד תלותיים באחרים.

דכאון – אנשים דכאוניים בד”כ מאוד נרקסיסטים ומרוכזים בעצמם. לכן הם מאוד כועסים מכל דבר שהוא איבוד נרקסיסטי כמו למשל כשלון במשהו. ככל שלאדם יותר קווים נרקסיסטיים, כך הוא ייכנס לדכאון יותר עמוק. בד”כ הטריגר לכניסה לדכאון יהיה אובדן של משהו נרקסיסטי (אובדן של בן זוג למשל).

מצבים פסיכולוגיים שמובילים לדכאון:

  1. טענה שכל שלב התפתחותי מלווה באובדן – ככל שהחיים מתקדמים אנחנו הולכים ומתרחקים מהסימביוזה שהייתה לנו עם אמא כשהיינו קטנים. כל אובדן הופך אותנו ליותר פגיעים.
  2. אובדן פנטזיה נרקסיסטית מביא גם אובדן של אומניפוטנטיות סובייקטיבית (למשל אדם שחשב שהוא יוכל להשיג כל בת זוג שהוא ירצה).
  3. השלמה עם צמצום אפשרויות.
  4. לפעמים דווקא אחרי שמשיגים משהו יש תחושה של אובדן משמעות- כמו אנשים שנאבקו שנים בשביל משהו וברגע שהוא מתממש הם חשים אובדן וחוסר ערך.
  5. אובדנים הקשורים לגיל (יופי וכד’).
  6. אובדנים של תפקידים הוריים ככל שהילדים גדלים.
  7. אובדן של הורים.
  8. אובדן של מקורות הספקה נרקסיסטית (מחלה, עבודה, בן זוג…).
  9. התבגרות המביאה לפרספקטיבה שונה כלפי המוות- אתה מבין שכולם מתים בסוף וגם אתה…
  10. אובדן הגנות נגד דכאון – יש הרבה אנשים שיש להם דכאון עמוק בפנים אבל הם לא נותנים לו לפרוץ (למשל וורקוהולים). אדם כזה שפתאום שוכב חודש עם גבס בבית נכנס לדכאון…
  11. “חוסר עור” וחוסר הפנמה של וויסות רגשי – חשים כאילו אין להם עור, חשיפות לפגיעות, צער העולם.
  12. אובדן קשר עם עצמי אמיתי – ניתוקים רגשיים שונים שמביאים את האדם להתנתק מעצמו ומהצרכים והתשוקות שעולות בו, ואז הוא הרבה יותר חשוף לדכאון.