חלק ג’ – PTSD

המחקר על תגובות פוסט-טראומטיות התחיל בעיקר אחרי מלחמת וייטנאם, כיוון שהמון סבלו מהלם קרב.

קריטריונים (כל ה-6 צריכים להתקיים):

  • האדם נחשף לאירוע טראומטי שבו יש משני מהבאים:
    • האדם חווה או היה עד לאירוע/ים שעירבו איום במוות / בפגיעה חמורה / איום על שלמותם הפיזית שלו או של אחרים.
    • תגובת האדם כללה פחד רב, אימה ו/או חוסר אונים.
  • האירוע נחווה מחדש באחת או יותר מהצורות הבאות (דגש על חזרתיות וחודרנות):
    • זכרונות חודרניים חוזרים של האירוע, כולל: תמונות, מחשבות או תפיסות.
    • חלומות חזרתיים מעיקים על האירוע.
    • מתנהג או חש כאילו האירוע חוזר שוב. כולל: אשליות, הזיות ופלאש-בקים.
    • תגובה פסיכולוגית קשה עם חשיפה לרמזים חיצוניים המסמלים/דומים לאירוע הטראומתי (כל אחד מהחושים שלנו יכול להזכיר לנו).
    • יש במוח שני איזורים שאחראים על הארגון של הזכרון (היפוקמפוס ואמיגדלה), בשניהם ניתן לזהות פעילות מואצת במהלך האירוע הטראומתי. פעילות היתר הזו גורמת לבעיות בזכירה של הטראומה.
    • תגובתיות פיזיולוגית עם החשיפה לרמזים פנימיים/חיצוניים המסמלים /דומים לאירוע הטרואמתי.
  • המנעות עקבית מגירויים הקשורים לטראומה והקהייה של התגובתיות הכללית, כפי שמופיע ב-3 מהמקרים הבאים:
    • מאמצים להימנע ממחשבות, רגשות או שיחות הקשורים לטראומה.
    • מאמצים להימנע מפעילויות, מקומות או אנשים המעוררים זכרונות של הטראומה.
    • חוסר יכולת לזכור היבט חשוב של הטראומה.
    • ירידה ניכרת בעניין ובהשתתפות בפעילויות משמעותיות – האדם מצמצם את המגע שלו עם העולם.
    • תחושת ריחוק או ניכור מאחרים.
    • טווח מוגבל של אפקט – שמירה על סטטיות, אין עליות וירידות.
    • תחושת חוסר עתיד.
  • סימפטומים עקשניים של עוררות יתר רגשית כפי שנצפית בשניים מהבאים:
    • קושי להירדם (לרוב) או להישאר ערים.
    • עצבנות או התפרצויות של כעס ללא סיבה.
    • קושי בריכוז.
    • קופצנות – “היפריות”.
    • רפלקס בהלה רגיש.
  • משך ההפרעה: יותר מחודש.
  • ההפרעה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד חברתי/תעסוקתי/אחר. יש לציין:
    • חריפה – אם משך ההפרעה פחות מ-3 חודשים, אבל יותר מחודש.
    • כרונית – אם משך ההפרעה יותר מ-3 חודשים.
    • פריצה מושהית – אם הופעת הסימפטומים היא לאחר 6 חודשים.

אבחנה מבדלת

  • עד 4 שבועות – acute stress disorder.
  • אם גורם הדחק אינו קיצוני, או התגובה אינה מספיקה בשביל לענות על הקריטריונים של ptsd אז מדובר על – הפרעת הסתגלות.
  • אם התמונה עונה גם לקריטריונים של הפרעה כמו דכאון עיקרי, אז יש לתת לה קדימות על ptsd או בנוסף לה.
  • אם קיימות מחשבות חודרניות חוזרות שאינן קשורות לטראומה ואינן נחוות כמאיימות, מדובר על – ocd.
  • אם יש לאדם הזיות וזה לא חזרתי ולא קשור לאירוע הטראומתי, זה יכול להיות התחלה של פסיכוזה.

מי יפתח PTSD?

  • מי שחווה סטרסורים עוצמתיים ולא נשלטים (אירועים שקורים באופן פתאומי) וקורבנות אחריות אישית (אנשים שנרדמו על ההגה למשל).
  • גורמי פגיעות גבוהים:
    • גיל הרך *טראומה מתמשכת
    • מחסור בסביבה תומכת
    • התרחשות בו זמנית של אירועים מלחיצים אחרים
    • הסובלים מהפרעות אישיות
    • רגישות גנטית להפרעות פסיכיאטריות.
  • הסובלים מחרדות.

תפוצה

  • ל-3.5% מהאוכ’ הבוגרת בארה”ב יש הפרעה פוסט טראומטית.
  • גיל: יכולה לפרוץ בכל גיל (כולל הילדות) אך הגיל הממוצע הוא 24.
  • 19% מיוצאי וייטנאם סובלים מההפרעה.
  • כ-60% מדווחים שעברו אירוע טראומתי כלשהו בחייהם.
  • אוכ’ בסיכון” אנשים שחיים בתנאי מצוקה, אלימות, אזורי קונפליקט, טרור וכד’, אנשים שעובדים במקומות שרואים בהם מראות קשים (משטרה, מיון וכד’).

הארות

  • רוב האנשים שיחוו ptsd יחלימו לבד, ללא קבלת עזרה, בתוך כ-3 חודשים.
  • 1/3 מהלוקים ב- ptsd לא יחלימו גם אחרי שנים רבות.
  • רמות גבוהות של עירור פסיכו-פיזיולוגי מיד לאחר חשיפה לאירוע טראומתי קשורות לסיכון מוגבר להתפתחות- ptsd כרוני.
  • רמות העירור משפיעות באופן שלילי על ניסיונות הניצול לחזור לשיגרה ומשפיעות על יכולתו לנוח ולהירגע, וכך מגבירות את מצב הלחץ של הניצול.
  • פוסט טראומה, בעיקר זו הקשורה בטראומה בין אישית (כמו אלימות או אונס מצד בן משפחה), מביאה איתה פגיעות נוספות כמו: פגיעה באמון בבנ”א, ויסות רגשי בעייתי, אימפולסיביות, תוצרים של פגיעה עצמית. אנשים כאלה ייטו לפתח דיסוציאציות (ניתוקים) כדי להתרחק מהמצב הפיזי שפוגע באדם. הבריחה היא לפנטזיות זה כמו היפנוזה עצמית.
  • הרבה פעמים תחושות אשמה על ההישרדות יכולות להוביל להימנעות מסיטואציות דומות, ואותה הימנעות תקושר לפוביות.
  • קיים סיכון מוגבר לפתח הפרעת פניקה, אגורפוביה (הרבה פעמים יפחדו לצאת מהחשש שיגיעו לידי פניקה), OCD, פוביה חברתית והתמכרות לחומרים.
  • לא ניתן להכריז האם אירוע טראומתי או לא באופן שניתן לכימות, זה תלוי בתהליכים רגשיים וקוגנטיביים. עם זאת ישנם אירועים אוניברסאליים המביאים לפוסט טראומה כמו אונס או שבי.
  • קיימת החרפה כאשר הסביבה מעוררת אשמה או בושה.
  • על ההתפתחות של ההפרעה יכולים להשפיע: תמיכה חברתית, משתנים אישיותיים, הפרעות נפשיות אשר קדמו לטראומה וחוויות ילדות (אם חווה ילדות עם ארועים חיוביים יש יותר סיכוי להתגבר, ולהפך).

תוצאות של PTSD

  1. קשר לשינויים בגלי המוח (עקב פעילות יתר של ההיפוקמפוס והאמיגדלה).
  2. עליה ברגישות ברפלקס הבהלה והפרעות בשינה.
  3. פעילות רבה של המערכת הסמפטטית (האדר גנרית) אשר דומיננטית במצבי לחץ (של FIGHT OR FLIGHT), ומושווית ל”לתת גז ולהגביר מהירות” (האצת קצב לב וכד’). השינויים הפיזיולוגיים האלה נורא מתישים.
  4. קשר עם עליה בהפרעות פסיכיאטריות. כ-80% סובלים מהפרעה נוספת:
    גברים – אלכוהול, סמים, דכאון עיקרי והפרעות התנהגות.
    נשים – דכאון עיקרי, אלכוהול, פוביות ופוביות חברתיות.

גישות שונות לטיפול ב-PTSD

  1. נירמול: יש אנשים הטוענים שבטבע החיות מאוימות באופן קבוע ואינן סובלות מטראומה, כיוון שיש להם מנגנונים המספקים “חיסון” לטראומה ומאפשרים חזרה לחוויה הנורמלית. הטענה היא שאצל בנ”א המנגנונים האלה לא תמיד פועלים, ואז הם חווים את האימה הגדולה. הריפוי מושג ע”י נרמול של מע’ התגובות וחזרה להגנות ולאוריינטציה שפעלו לפני השיתוק הנוכחי.
  2. פסיכואנליזה של “העצמי”: התיאוריה הזו טוענת שכולנו עסוקים בשאלות נרקסיסטיות מתחילת חיינו. לפעמים הסביבה תספק את צרכינו ודרישותנו, לפעמים יהיה חוסר ולפעמים יתר. אנשים שסובלים מהפרעה נרקסיסטית לא מצליחים לווסת את תחושת הערך העצמי שלהם. ככל שהצרכים הנרקסיסטים יותר ראשוניים , כך תהיה המפלה גדולה יותר עקב שבר עמוק באותן פנטזיות. בטראומה תמיד קיים שבר בפנטזיות של שלמות וכד’. השבר יגרום לקשיים בארגון החוויה ובהתייחסות אל העולם. האדם הפגוע ינסה שוב ושוב לאחות את השברים בפנטזיה המרוסקת אך הניסיונות יהיו בעייתיים. מה שיגרום לפנטזיות משוקמות נוקשות וטוטאליות מדי ובלתי מסתגלות. מי שנפגע באירוע טראומתי מפתח מנגנונים שעוזרים לו להתגבר, ע”י יצירה של חיים שנמנעים מפגיעות. מושקעת הרבה אנרגיה כדי להימנע מפגיעות (כמו מלהיעלב) ולשמור על הנרקסיזם.
    כמטפלים עלינו לשאול את עצמנו כשאנו יושבים מול אדם פגוע כזה- איזו פנטזיה נרקסיסטית התנפצה לו? חשוב לזכור שבהגעה לטיפול בעקבות טראומה יש פעמיים שבר בנרקסיסטיות: פעם אחת- הטראומה. פעם שנייה- ההודאה בקושי להתמודד לבד.
  3. טיפול פסיכו דינמי תומך וחושף: המטרות: מניעת מידור* של החווייה ושל יצירת קרעים ושסעים בחוויית העצמי, שיקום חוויית הרציפות שנפגעה ומנוף למודעות רחבה יותר. (*המידור דורש מהאדם להשקיע המון אנרגיה).
    בגלל פגיעה ביולוגית בזכרון שגורמת לחוסר יכולת לזכור/לשכוח, מאחזרים ומשחזרים את האירוע כולל מרכיביו הרגשיים, הקוגנטיביים והחווייתיים בתוך מסגרת טיפולית מכילה המווסתת את רמת החרדה. בנוסף, מאחר והאגו הוא ייצוג המציאות והמתווך אליה, יש לסייע להגדיל את יכולותיו לשאת זכרונות ולעודד הפנמה של פונקציות מווסתות כדי להיות מסוגל להתמודד עם משימות החיים. כיצד?
    1. שימוש במטפל כ-auxiliary ego (עוזר לאגו), ולהפוך את סביבת החיים למסייעת.
    2. הורדת חרדה – הרגעה מאיומים מדומיינים וריאליסטים על הקיום ועל הדימוי העצמי. ועזרה בתהליכים מארגנים – הפרדה בין דימיון ומציאות, חשיבה מארגנת. בנוסף, עידוד לאורך כל הדרך על ההפנמה שכן נעשית, העצמה כדי להחזיר שליטה על החיים, הימנעות מפירושים ומעמדה סמכותית כדי למנוע אידיאליזציה של המטפל, שיקף למאמצי המטפל להגדיל את חופש הפעולה שלו.
    3. השגת איזון טוב יותר של צרכים פיזיולוגיים שאינם קשורים ישירות אך משפיעים על ההתמודדות.
    4. הגמשה ומניעה של שיקום בעייתי ע”י פנטזיות מרוסקות כדי למנוע הענקת משמעויות בעייתיות הפוגעות בהסתגלות.

במקרה של פגיעה באמון בעקבות הטראומה יש לפעול להשבת האמון הבסיסי. עלינו כמטפלים לשים לב שאנו לא מתופעלים ע”י המטופל והופכים להיות במקום הפוגעני. חשוב לא לעודד העברה נוספת ע”י יצירת עמימות כיוון שזה מעורר חרדות רגרסיביות. יש להיזהר מהעברת נגד (פנטזיות הצלה, הזדהויות יתר, האשמות, הזדהות עם התוקפן ועוד). אם האירוע התרחש בתוך מערכת, עדיף לעזור לדמויות מפתח לעזור (מורים, יועצים וכד’). יש לנסות להפנות את עוצמות הטראומה לאפיקים אומנותיים (לתעל לכיוון של יצירתיות) וחברתיים (כל מה שעוזר להשיג שליטה על החיים- עוזר).

השפעות אירוע טראומתי על הנפש: פגיעה קשה ב”עצמי”

  1. Agency (תחושת הסוכנות) – כאשר אנו חווים את עצמנו כמי שמסוגלים להשפיע על חיינו. באופן ראשוני זה מתחיל מהפעלה רצונית של גופנו. בזמן אירוע טראומתי אנו מאבדים קודם כל שליטה על גופנו, אנו חווים שיתוק. חוויית השיתוק הזו היא מתמשכת ומשתרשת בנפש, ואז חווים תחושת פגיעה ב-agency.
  2. חווית לכידות גופנית – המע’ הגופנית-הנוירולוגית היא הבסיס לתחושת “העצמי” שלנו היא מהווה את הרקע של כל המצבים הסובייקטיביים. המערכות הפיזיות שלנו הם חלק מאיתנו, זה משהו הרמוני. בחוויה הטראומתית יש התפוררות של הלכידות בין הגוף והנפש, אדם מרגיש מנותק מנפשו.
  3. המשכיות ורציפות – תחושת הזמן היא הבסיס לחווית העצמי המורכבת מזרימה לאורך זמן. תחושת הזמן מוקנית דרך פעולות טיפוליות קצביות של האם כמו נדנוד העריסה. אנשים מרגישים לאחר אירוע טראומתי שרצף החיים שלהם נקטע. שיש את החיים לפני האירוע ויש את החיים אחרי האירוע. תחושת ההמשכיות הכרחית לנו לתחושת הנורמליות.