חלק ז’ – הפרעות אישיות

הפרעות אלו קיימות באוכלוסיה מאוד רחבה מתוך כלל האוכלוסיה. זהו מושג שכולל בתוכו הרבה סוגים של הפרעות השונים זה מזה באופן משמעותי, לכן כאשר מאבחנים לא מספיק לקבוע שיש הפרעת אישיות, אלא צריך לומר איזה. להפרעות אלו פעמים רבות לא ניתן לעזור מבחינה תרופתית.

קריטריונים

  • דפוס קבוע של חוויה או התנהגות הסוטה באופן ניכר מהציפיות בתרבותו של האדם. דפוס זה מקבל ביטוי ב-2 או יותר מהאיזורים הבאים:
    • קוגניציה (תפישה ופירוש עצמי ואחרים).
    • אפקטיביות – האופן שבו אנו נותנים ביטוי לרגשות ולאמוציות שלנו. יש כאלו שמבטאים את זה בטווח מצומצם (אפקט שטוח) ויש ברחב, יש בעוצמות גבוהות ויש כמעט מת. יש שם תנודתיות מאוד גדולה ויש גם רמות שונות של הלימה לסיטואציה.
    • תפקוד בין אישי – היכולת ליצור ולשמור קשרים, להיות באינטימיות, לקלוט מסרים מאנשים, לקיים דיאלוג סביב הצרכים שלך ושל האחרים, יכולת להיות אמפטי ולהזדהות עם רגשותיו של האחר.
    • שליטה בדחפים – הקודים החברתיים מחייבים אותנו או להדחיק רגשות מסוימים או לנתב אותם למקומות שבהם הם לא יפגעו בזולת או בנו, היכולת לדחות סיפוקים, ליצור מרחק בין גירוי לתגובה.
  • הדפוס נוקשה ומשתלט במצבים אישיים וחברתיים רבים – למשל אם הוא פרנואיד אז זה קיים בכל תחומי חייו ולא רק בקונטקסט מסויים. בנוסף זה דפוס נוקשה, לא ניתן לשנות את דעתם בקלות (זה מאפיין בולט שלהם).
  • דפוס קבוע זה מוביל למצוקה ניכרת ולפגיעה בתפקיד החברתי/תעסוקתי/אחר (הרבה פעמים החברה היא זו שתשים לב לחריגות של המצב של אותו אדם ותפנה אותו לטיפול- משטרה, משפחה, רווחה ועוד).
  • הדפוס יציב ומתמשך מהילדות/הנערות עד סוף החיים (לכן זה נקרא הפרעת אישיות, כי זה עמוק באישיות).
  • דפוס זה אינו מוסבר טוב יותר ע”י הפרעה אחרת (אם אפשר להסביר את הסימפטומים ע”י הפרעה אחרת אז זה ההפרעה האחרת או גם וגם).
  • הדפוס אינו כתוצאה משימוש בחומרים או מצב רפואי.

תיאור ההפרעה

  • לרוב ההפנייה תגיע מהסביבה, וכשהם מגיעים לטיפול הם מתארים שאצלם הכל בסדר והבעיה היא בסביבה. כלומר אם המשפחה/החברים/הסביבה שלי היו נורמלים אז לא הייתי… יש החצנה של הבעיה.
  • מתקשים לווסת רגשות. בגלל ההתנהלות המוזרה והלא מותאמת שלהם הם לרוב מוצאים עצמם מאוד בודדים, גם אם יש מסביבם חברה. הם חרדים מאוד מנטישה, ויש בהם תחושת התפרקות.
  • הם מפתחים הגנות עמוקות מול העולם הפנימי שלהם ומול העולם החיצוני, וההגנות האלה “שוקעות” ומתקבעות באופי, באישיות. כך ההפרעה שומרת על האדם אך פוגעת בסביבה.
  • נוירוטים ומגדירים את בעייתם כאגו-דיסטונית (הסבר בעמוד הבא).
  • ההפרעה ניכרת בהקשרים חברתיים. היא מתפרשת כאילו הם מתמודדים עם אנשים ומצבים בלתי נסבלים. זה לא מגיע סביב משבר מסויים אלא זה כל החיים (life longer).
  • סכיזופרניה היא לא הפרעת אישיות, היא מחלה. לאנשים הסובלים מהפרעת אישיות בד”כ אין בעיה בשיפוט מציאות תקין, להבדיל מפסיכוטיים הסובלים מדלוזיות וכד’.
  • גברים – סובלים יותר מהפרעה אנטי סוציאלית. נשים- סובלות יותר מהפרעות אישיות היסטריות או תלותיות.
  • אגו דיסטוני – תכונה/תגובה מתוכי שאני לא מזדהה איתה, אני דוחה אותה ולא רואה אותה כמתאימה לי.
    אגו סינטוני – משהו בתוכי שאני שלם איתו, אני מרגיש שהוא חלק מתוכי וזה לא מפריע לי.
    יותר קשה לעבוד ולטפל בשני כיוון שאין בו מוטיבציה לשינוי. לכן הרבה פעמים העבודה שלנו תהיה להפוך משהו סינטוני לדיסטוני. לדוגמא: בחורה שבמשך שנים החליפה בחורים כמו גרביים, הייתה מודעת לזה ושלמה עם זה. כעבור כמה שנים היא כבר רוצה יציבות וזוגיות ואז היא רוצה לשנות את זה.

איפיונים של אנשים עם הפרעת אישיות

  1. בעלי הגנות פסיביות-אגרסיביות (ביטוי של תוקפנות שמגיע בפסיביות, בלי לעשות פעולה).
  2. התנהגות של הרסנות עצמית (אובדנות, פגיעה עצמית, סיכוני חיים, שימוש בחומרים עד כדי פגיעה עצמית, חטוט בפצעים, יצירת תאונות ועוד).
  3. פרובוקטיבים – יוצרים תגובתיות חזקה מהסביבה. התנהגות מזוכיסטית, מחשבות עוינות וזעם כלפי הסביבה – הם עושים הכל כדי להימנע מדכאון! לכן לפעמים בטיפול ננסה לפעמים להכניס אותם קצת לדכאון כדי להוציא אותם מההפרעה. חלקם יעשו הכל כדי לא להרגיש דכאון/חרדה/ריקנות, אפילו יתאבדו.
  4. Acting out מסיבי – פגיעה באחרים או פגיעה בעצמי מול אחרים, העיקר שישימו לב שאני זועק לעזרה.
  5. הזדהות השלכתית – כאשר משהו נחווה אצל אדם בצורה לא טובה, והוא משליך את זה על הסביבה. הוא מעביר לאדם אחר גירוי לתחושות שמעוררות את זה, וכך הוא מעביר את החוויה לאחר. זה יוצר תחושת שליטה. אחרי שזה הועבר לאחר הוא מרגיש מן ניקוי כזה וזה קצת מרגיע. למשל: אתה יכול למצוא עצמך כמטפל מתנהג בצורה תוקפנית/חשדנית יותר כלפי מטופל ספציפי.
  6. תגובות נוקשות ובלתי סתגלניות למצבי דחק.
  7. בעיות עמוקות של אהבה ועבודה.
  8. התנהגותם מעצבנת אחרים ונוטים לראות בהם שליליים. “מודבקים” להם תארים כמו: תלותי, אוראלי וכו.
  9. בעלי השפעה סמויה – יכולת להיכנס “מתחת לעור”.
  10. מתחת לשיריון שלהם יש המון חרדה ודכאון. הם בד”כ שולטים בחרדה היטב.
  11. קושי בהתמודדות עם רגשות עזים בצורה גמישה ויעילה.
  12. קושי באמפתיה ובראיה של האחרים אותם. בגלל כל ההחצנה הם מתקשים להבין את האחר באמת, והם גם לא מצליחים להכיל את הדרך שבה אנשים תופסים אותם.
  13. ההפרעה צריכה להיות בולטת על רקע התרבות בה גדל האדם.
  14. הרבה פעמים ההפרעה קשורה עם אלכוהול/סמים. הם אימפולסיביים ומנסים לשכך את הכאב מהר.
  15. לפעמים קשה להפריד אותם מהפרעות של ציר Ι בעלות מהלך כרוני יציב (כמו דיסטמיה).
  16. תכונות אישיות הופכות להיות הפרעה רק כאשר הן נוקשות, בלתי סתגלניות ופוגעות בתפקוד.

טיפול

  1. צריכה להיות החלטה ראשונית לשינוי חיים, ובחינה של חוויותיהם ומשמעות התנהגויותיהם.
  2. קבוצת עזרה עצמית מספקות תמיכה רבה.
  3. הטיפול הכי אפקטיבי הוא מולטימודלי- רב מערכתי- תרופתי, משפחתי, סביבתי, פרטני.

טיפול דינאמי

  • דפוסי החשיבה צריכים להפוך לאגו דיסטונים.
  • בנוסף, מכיוון שאחת הבעיות המרכזיות היא החצנת הבעיה, אז יש צורך להפנים את אותם חלקים מוחצנים לעצמי. רק מתוך תחושת עצמי של שלמות ניתן להתבונן ולהתייחס למבנים קונפליקטואלים. זה יקרה בד”כ רק אחרי שיתמלאו חוסרים כמו תחושת agency.
  • העברה נגדית:
    • פנטזיות הצלה, בגלל אידיאליזציה שהמטופל עושה, המטפל חושב שהוא כל יכול.
    • פעולות נגד סמויות בגלל העוינות של המטופל- דחיה ושיכחה של פגישות, acting out של המטפל, היעלבויות, העברה מהירה לפסיכיאטר וכד’. עושים פעולות עוינות נגד המטופל באופן לא מודע. למשל מטופל שמתבטא כלפינו בדיביאליזציה (פיחות ערך), אנחנו נכעס עליו ונעלב ממנו.

CBT

  • פועלים גם על הקוגניציה וגם על ההתנהגות של המטופל. עפ”י הגישה הזו רגשות שליליים נובעים מדפוסי חשיבה לא נכונים. לכן יש צורך לשנות את אותם דפוסים. המטפל פועל להקטין את עוצמת הרגשות השליליים וההתנהגויות הקשורות לציר Ι ולציר ॥(פרצי זעם, התנהגות הרסנית-עצמית, בעיות בקשרים וכו’).
  • למשל לומדים להתמודד עם מחשבות כמו: “אם זה לא מושלם, אני כישלון”, “אם שותפי אינו מושלם הרי זו סכנה”, “אם הקשר הזה לא יתממש אשאר בודד לנצח” וכד’.
  • חושב לעבוד במקביל על קשר בטוח ואמון בטיפול, כיוון שלרבים מהם אין אמון בבני אדם.
  • הרבה פעמים בטיפול שואלים אנשים מה היה לפני שההפרעה התחילה. בהפרעות אישיות אנשים לא זוכרים מה היה. היא איתם מאז שהם זוכרים את עצמם. ואז גם קשה לדעת אילו מחשבות קדמו להפרעה. בנוסף, בד”כ יש לאנשים שתי מחשבות מתחרות ביניהן כשאחת מהן מושתקת (הקודמת מלפני המשבר). כאן יש קושי להגיע אל המחשבה המתחרה הקדומה.
  • בכל אחת מההפרעות אישיות יש איפיונים אחרים של פגיעויות ואמונות, ובהתאם צריך למצוא את הדרך לעזור.

הפרעת אישיות גבולית

המאפיין המרכזי – היציבות של אי היציבות. אי יציבות בכל מישורי החיים (קשרים, עבודה, לימודים, זוגיות, הכל).

קריטריונים – לפחות 5 מהבאים צריכים להתקיים:

  1. מאמצים כבירים להימנע מנטישה (כולל נטישה מוקדמת לפני שנוטשים אותי, איומים בהתאבדות, הכל).
  2. דפוס של חוסר יציבות בכל קשר, עם מעברים בין אידיאליזציה לפיחות ערך – חווים את זה גם בטיפול.
  3. הפרעת זהות – דימוי עצמי וחווית עצמי בלתי יציבים. האדם לא יודע מי הוא. (אדם שלא רואה את עצמו כמו שצריך גם לא רואה את הזולת).
  4. אימפולסיביות בלפחות 2 תחומים שהם בעלי פוטנציאל לפגיעה עצמית – בזבוז כסף, מין, נהיגה פראית, שימוש בחומרים אכילת בולמוס.
  5. איומים או התנהגות אובדנית חזרתית או פגיעה עצמית גופנית.
  6. חוסר יציבות אפקטיבית (דכאונות, חרדה, עצבנות לזמן קצר יחסית).
  7. תחושות כרוניות של ריקנות – זו חוויה קשה מאוד.
  8. כעס רב ובלתי מותאם או בעיה בשליטה על כעס (קטטות והתפרצויות)
  9. מחשבות פרנואידיות חולפות או סימפטומים דיסוציאטיבים חולפים וקשורים לדחק- יש להם גלישות רגעיות לפסיכוזה, או ניתוק, שיכחה של ערוצים מסויימים (רגשיים, שיחתיים וכד’), אבל אלו מצבים חולפים.

אפידמיולוגיה

2% מהאוכלוסיה הכללית.

10% מקרב אוכלוסיית תחנות לבריאות הנפש.

20% מקרב המאושפזים.

30-60% מקרב אלה שסובלים מהפרעות אישיות בכלל.

75% מהמאובחנים הם נשים (הן פשוט פונות יותר).

אבחנה מבדלת

  • לעיתים קרובות זה מופיע עם הפרעה במצב הרוח.
  • היסטריונית – דומה:חיפוש של תשומת לב, התנהגות מניפולטיבית ומצבי רוח משתנים. אנשים נהיים שק חבטות.

שונה: אין הרסנות עצמית ואימפולסיביות.

  • סכיזוטיפילית ופרנואידית – אלו אנשים עם הרבה חריגות בהתנהגות אבל זה לא פסיכוזה. איפיון של ניכור מהעולם. חיים על הגבול שבין דימיון למציאות. דומה: לפעמים המוזריות והחריגות יכולות להיחשב כ-border. קיימות מחשבות שווא פרנואידיות. שונה: הן אינן חולפות ויש יציבות יחסית בדימוי העצמי.
  • אנטי סוציאלית – בעבר נקראה פסיכופתיה. אנשים נצלניים שפוגעים באחרים בשביל לספק לעצמם הנאה/רווח. דומה: התנהגות מניפולטיבית. שונה: היא מכוונת להשגת רווח ולא אהבה.
  • תלותית – הפחד הכי גדול שלהם מנטישה, הם מאוד זקוקים לאחר. דומה: יוצרים קשרים בעיתיים ומאוד זקוקים לאחר. שונה: כדי לא לאבד את האחר הם יהיו מאוד כנועים. BL כדי לא לאבד את האחר יגיבו בזעם.

איפיונים

  1. פיזור זהות: חוסר רציפות גיבוש של ‘העצמי’ – אין תמונה שלמה של העצמי. החלקים של תפיסת העצמי מפוזרים ולא מתחברים אחד לשני. למשל, דימוי גוף יכול להיות מאוד מנותק מהדימוי העצמי. קשה להם לתאר את עצמם, להסביר ברצף מי הם לאנשים אחרים. כמטפלים אנו נתקשה לתאר את הפונה.
  2. גילויים לא ספציפיים של חולשת ה’אני’ –
    1. חוסר טולרנטיות (סבילות) לחרדה. הם סובלים מחרדה גדולה ואין להם מספיק כוחות כדי להכיל את החרדה (חרדת נטישה, בליעה, התפרקות).הרבה פעמים הם יעשו הכל בשביל לא להרגיש את אותה חרדה (כמו acting out וכד’).
    2. קיים היעדר שליטה על הדחפים- סיפוק מיידי או בריחה לתחליפים. זה פוגע מאוד בהסתגלות שלהם בחברה.
    3. היעדר ערוצי סובלימציה מפותחים- חסרות להם דרכי עידון לשליטה בדחפים. סובלימציה זה מנגנון על שעוזר לתעל דחפים חזקים למקומות חיוביים. כמו רוצח שילך להיות קצב. זו סובלימציה לדחף להרוג שיש לו.
  3. חוסר יכולת לשאת אמביוולנטיות שמוביל למנגנוני הגנה פרמטיביים – למשל הם אוהבים ושונאים מישהו באותו הזמן והם מאוד מתקשים להכיל את זה, אז הם משתמשים במנגנונים פרמטיביים שמסלפים את המציאות, כמו הכחשה או “ספליטינג” (חלוקה של העולם לשחור/לבן).
    1. עיוותי מציאות חריפים – מתקשים להבדיל בין דימיון למציאות. למשל שימוש חוזר בהכחשה גורם לעיוות כזה.
    2. אגוצנטריות רבה – משקיעים הרבה אנרגיה נפשית כדי “להחזיק” את הנפש שלמה, ואז לא נשארת להם מספיק   אנרגיה להשקיע בשאר העולם. כתוצאה מכך הם הרבה פעמים לא מפתחים השכלה, ידע, מיומנויות וכד’.
    3. חוסר גבולות בין האדם לעולם, גורם לו לטשטוש בין מה קורה לו לבין מה קורה לאחר. אין הפרדה קבועה בין אובייקט לסובייקט.
    4. נטייה חזקה ל-acting out – לעשות דברים במקום לחשוב עליהם קודם. קשה להם להבין סימליות. נטייה לקונקרטיות. מתקשים להבין שיש רעיון מתחת לסימפטומים. למשל BL סובלים מבדידות קשה. כתוצאה מכך הם סובלים מקור פיזי. הוא לא יבין שהוא סובל מקור פיזי בגלל “הקור” הנפשי, הוא יבקש להגביר את החימום. * תנודתיות חריפה במצבי רוח ובקשרים- אמביוולנטיות מטלטלת. תנודתיות בין תחושת אומנפוטנטיות לאימפוטנטיות (כל יכול – חוסר אונים).
  1. מתחיל בבגרות המוקדמת.

איפיונים של הקונפליקטים

לפי הפסיכואנליטיקאים בגלל פגיעות וטראומות של ראשית החיים, יש אגרסיביות של מרכיבים בהתפתחות שהופכים להיות מועצמים:

  1. אגרסיביזציה של הקונפליקטים האדיפליים – משיכה עזה, פחד עז מסירוס ועוד.
  2. פיצולים ואיסורי סופר-אגו פרמטיביים – התקפות סדיסטיות של הסופר אגו.
  3. אידיאליזציה של אובייקט אהבה כהגנה נגד זעם – געגועים עזים.
  4. מאבקים גניטאלים המשרתים פונקציות פרה-אדיפליות – התוכן הוא אדיפלי אך העוצמה והשפה פרה-אדיפלים.

איכות יחסי האובייקט (איכות הקשרים)

  • פיזור זהות עצמי מוביל לפיזור זהותו של האחר.
  • קושי באמפתיה – בשל האגוצנטריות והאנרגיה המושקעת בהגנות.
  • ייצוגי אחר קונפליקטואליים קוגנטיבית ורגשית (בשל השלכות) – למשל ספליט של אנשים טובים/רעים.
  • אגרסיביות מוקדמת ומועצמת – מכוונת כלפי עצמם. גורמת לחוסר יכולת לגבש היבטים טובים ורעים על העצמי והאחר, מביאה לפיצול.
  • פחדים גדולים של דחייה והצפה: דחיה – מאחרים. הצפה – להיבלע בתוך האחר. מעצבים כך קשרים.
  • חוסר קביעות האובייקט – לא זוכרים שאתה קיים עד שנוצר קשר רציף וקבוע.
  • רגישות יתר לקשיי המטפל בגלל בעיית הגבולות הניכרת. מוביל לחרדות.
  • העברה נגדית:
    • פנטזיות הצלה, בגלל אידיאליזציה שהמטופל עושה, המטפל חושב שהוא כל יכול.
    • פעולות נגד סמויות ע”י נסיגה מתקשורת – תיוג והתעלמות מסבל.
    • acting out של המטפל – היעלבויות, העברה מהירה לפסיכיאטר וכד’. בהלה מתחושת הרעב של המטופלים לאהבה. זה גורם לנו “לברוח” מתוך החשש שלנו לאינטימיות יתר.

טיפול

  • טכניקות תמיכתיות – אנחנו משמשים כאגו עזר שעוזר להבין דברים שקורים להם בחיים. צריך כמה שיותר תמיכה מכיוון שכבר אין להם כוחות אנרגיות בעצמם.
  • העברה מתונה ונשלטת – המטפל מביא עצמו כ-real object, כמה שפחות עמימות של הדמות שלו ושל הסיטואציה. כמה שהמטפל יהיה יותר מציאותי תיקטן ההעברה, שגדלה בתנאי עמימות. חשוב שדמות המטפל תהיה ברורה, ותשדר אמפתיה וסימפטיה לכאב ולבדידות.
  • יכולת להכיל ולעמוד בפני התקפות אגרסיביות – המשאלה העמוקה של הפונה היא שנשרוד אותו ולא נהרס ממנו פיזית ומנטאלית. ההתקפות יכולות להיות מאוד חמורות (התקפה פיזית, מילולית, הוא יעקוב אחרינו). אם נשרוד את כל זה אז תיבנה ברית טיפולית.
  • הפרדת דמות המטפל מדמויות עבר – העברה. חשוב בכל טיפול אבל כאן חשוב במיוחד לחזור ולהדגיש את זה.
  • החלפה הדרגתית של הצורך ב-acting out בהבנת הרעיון שבבסיס הסימפטום – לעזור לומר ואולי זה ימנע מהם לעשות
  • אינטגרציה של ייצוגי המטפל בהעברה ושל ייצוגי העצמי – אתה אותה דמות שיש בה גם טוב וגם רע ביחד. להיפטר מהראיה הדיכוטומית. אני אותו אדם, פעם ככה ופעם ככה.
  • הברית הטיפולית נראית כמתנפצת כשיש אובדן אמיתי/מדומה של אמפתיה של המטפל – עם כל הזעם והאימפולסיביות לפעמים נדמה שכבר אין סיכוי. אסור ליפול לזה. זה חלק מהדינמיקה הסוערת כלפינו.
  • ניסיון לאינטגרציה בין האגו החווה והאגו התמבונן על החוויה מבחוץ – בד”כ קשה להם להתבונן על החוויה מבחוץ, אבל לפעמים אין להם אגו חווה.
  • חיזוק קביעות האובייקט ע”י המטפל – לחזק להם את ההרגשה שאנחנו קיימים בעולם גם לא בפגישה.
  • עבודה באמצעות הבהרות ופירושים מרוככים שאינם מעוררי חרדה.

טיפול CBT

ההנחה של הגישה מנחה שחלק מהרגשות וההתנהגויות של (BL (BPD נובעים משיפוט מוטעה. למשל, אם במרפאה לא ניתן לפונה תור מיידי, זה בגלל שנראה למזכירה שהוא אדם עלוב, ולא עולה בדעתו שקיים שום הסבר אחר. ההערכות האלו מושתתות על סכמות ותפיסות עצמי בעייתיות שעוצבו בצורה מסוימת בגלל סיבות גנטיות ואינטרקציה עם הסביבה. הגישה מאמינה שצריך לשנות את הסכמות האלה. יש לזהות אותן ולערער עליהן.

יש להציב מטרות עפ”י מדרג היררכי, מההכי חשוב ודחוף. ולעקוב באופן יומיומי. יש להציב התנהגויות אובדניות בראש סדרי העדיפויות. יש לעשות ניתוח של ההתנהגות תוך התייחסות לרגשות, מחשבות ואירועים שמביאים לפגיעה עצמית , ולעזור להם לגבש מערכת של התנהגויות חלופיות. יש לתרגל תגובות חדשות וסתגלניות יותר.

אטיולוגיה

  1. טראומות ילדות מתמשכות – עשוי להביא לחוסר גיבוש עצמי.
  2. בעיות בשלב ה”התקרבות מחדש” בתהליכי הפרידה – גורם לחוסר קביעות האובייקט, תלות באחרים, חוסר יכולת לשאת אמביוולנטיות, השפעה פרה-גניטאלית חזקה.
  3. הצפה impingement.

אטיולוגיה – הרחבה

עפ”י מרגרט מאהלר – ככל שהילד גדל ונהיה יותר בשל פיזית ומנטאלית, הוא מפתח לעצמו אינדיבדואליזציה (ניבדלות). הניבדלות הזו זה איזשהו מאבק/משחק תמידי של התקרבות והתרחקות בין האם לילד. הילד ממקם את דמות האם ומקבע אותה בתוך הזכרון שלו ומטמיע אותה בתוך התבנית הפנימית שלו. זה תלוי בנכונות של 2 הצדדים לרקוד אחד מול השני. השלב הראשון בילדות הוא המכריע כאשר יש גם הרפתקנות וגם צורך לתדלק עם ההורה. אם בתהליך הזה יש תקלות אז לפי הפסיכואנליזה מובילות לפתולוגיה (למשל BL). כשהתהליך קורה בצורה טובה, הילד מבסס את גבולותיו כאדם – איפה הוא מתחיל ונגמר ואיפה נגמר האחר. זה מאוד חשוב מבחינת הבריאות הנפשית להבדיל בין האובייקט לסובייקט. אם הוא לא מרגיש שיש שם מישהו בשבילו זה יכול לגרום לחרדת נטישה.

עפ”י ויניקארט – הצורך הבסיסי של כל תינוק הוא להיות מוכל ע”י האם, פיזית ונפשית. בצד הטיפול הדואג צריך גם לדעת מתי להניח לו, לדעת להרפות ולתת לו להיות בתוך השקט שלו. זה השלב שבו הילד נמצא ב”ציפה” שבה הוא חש את עצמו (כמו מבוגר בהרפייה). אם לא נותנים לילד להיות עם עצמו, משהו מופרע בתהליך התפתחות. אז מתגבש עצמי בוסרי, שבו הילד לומד להגיב לא מתוך עצמו. אנשים כאלו חשים ריקנות, זה עלול להוביל ל-BL. לעיתים הם יחתכו את עצמם כדי להצליח לחוש רגש אמיתי. הם צריכים משהו קיצוני בשביל להרגיש. ככל שעובר יותר זמן, יותר קשה לתקן את זה.

הפרעת אישיות נרקסיסטית

דפוס משתלט של גרנדיוזיות, צורך בהערצה, חוסר אמפתיה. מתחיל בבגרות המוקדמת ומתבטא במגוון הקשרים.

מאפיינים

  1. תחושת חשיבות עצמית גרנדיוזית.
  2. עיסוק בפנטזיות של הצלחה ללא גבול, כוח, יופי ואהבה אידיאלית (מדבר כל הזמן על כמה הוא מדהים).
  3. מאמין שהוא מיוחד ויחידי ויכול להיות מובן רק ע”י אנשים מיוחדים ובעלי סטטוס גבוה (הרבה פעמים הם יתייחסו למטפל כאדם מיוחד ומדהים כי רק כך הם מרגישים שהוא יוכל להבין אותם).
  4. דורש הערצה מתמדת.
  5. תחושת זכאות (הכל מגיע לי בגלל מי שאני) וציפיה ליחס מיוחד או ציות מיידי.
  6. ניצול בקשרים – אין מרכיב של הדדיות בקשר. הוא משתמש באחרים לסיפוק מטרותיו בלבד.
  7. חוסר אמפתיה – מתקשה לזהות ולהזדהות עם רגשות האחר. הוא לא מסוגל להיות אמפתי לאף אחד (גם לא לבן זוג או לילדיו) כיוון שהוא מסתכל על כולם רק ככלים להשגת מטרותיו. הילדים שלו הם שלוחה נרקסיסטית שלו, הם לא יישות בפני עצמם.
  8. קנאה – מקנא רבות באחרים וחש שכולם מקנאים בו.
  9. יהירות – מפגין עמדות והנהגויות יהירות.

אבחנה מבדלת

  • הפרעת אישיות גבולית – דומה: רעב גדול, הרסנות, אימפולסיביות וחווית נטישה.
    שונה: אין גרנדיוזיות וחוסר כבוד לאחרים כמו שיש בנרקסיסטית.
  • הפרעת אישיות היסטריונית – דומה: דרישה לתשומת לב רבה. שונה: לא מגיע ממקום של הערצה.
  • הפרעת אישיות אנטיסוציאלית – דומה: נצלנות וחוסר התחשבות. שונה: יותר רמיה ותוקפנות, ללא הערצה.
  • היפומניה – דומה: גרנדיוזיות. שונה: ישנה בד”כ גם הפרעה במצב הרוח ובתפקוד.
  • יש להם המון חוסר בטחון וגעגועים לאהבה.
  • קושי באינטגרציה של היבטים גרנדיוזים ומופחתים של העצמי. לרוב מבחינים בין האובייקט לעצמי, אך יש איזורים של טשטוש שבהם יש ייחוס גרנדיוזיות לאחרים והתמזגות עם מושא הערצה.
  • קיימות תנודות חריפות ודיסוציאציה בין שני החלקים.
  • הם עומדים בתסכולים ולא מתפרצים כמו גבוליים. עושים מניפולציות על אחרים.
  • לא מחפשים קשר עם אובייקט אלא את ההערצה שלו והשבחים שלו.

צורות ביטוי שונות להפרעה

  • מכור להצלחות – אם לא מגיע הצלחה בסוף התהליך אז מת העולם.
  • ריבוי עלבונות והימנעות מהם.
  • פחד ממבחנים – קשור להימנעות מעלבונות. הם לא בוחנים את היכולת שלהם בשום אופן ונמנעים מכל דבר שקשור לזה.

טיפול

  1. הפניה לטיפול נעשית בעקבות כשלון.
  2. יש להבחין בין פגיעה נרקסיסטית לאישיות נרקסיסטית – ישנם מקרים בהם אדם עובר פגיעה נרקסיסטית בעקבות משבר למשל. במקרה כזה לא מדובר על הפרעה נרקסיסטית.
  3. העברה אופיינית – משאלה להיות מובנים ללא מילים, בגלל הצורך שלהם לעשות אידיאליזציה לאדם שמולם. “אתה דומה לי ויכול להבין אותי בדרכים מיוחדות בלי מילים”.
  4. כשלים אמפתיים – התפרקות זמנית של העצמי, הבהרה תוך אמפתיה למאבקים וצרכים נרקסיסטיים.
  5. יש לאפשר למטופל להביא את החלק הגרנדיוזי והאקזיביציוניסטי שלו לטיפול (לפעמים מזוכיזם נרקסיסטי כהגנה נגד האגו האידיאלי האגרסיבי של המטופל). יש להביא באמפתיה את החלק הגרנדיוזי לתוך היחסים הטיפוליים, כדי להביא כקונטרה פנטזיות נכונות שאותן יוכל ליישם במציאות.
  6. בשלב הראשון – פסוודו (כאילו) יחסים טיפוליים עם המטפל כדי להגן על הערך העצמי.
  7. פירושים – נתפשים כבקורת במקום כנתינה, וכהוכחה לעליונות המטפל, ומביאים לפחד, השפלה וזעם נרקס’.
  8. טיפול תומך – מעליב אותם. כיוון שזה מעיד על חולשה מבחינתם.
  9. בין פירוש ותמיכה – מה נשאר למטפל לעשות? להיות רגיש.
  10. הבנה של האגו האידיאלי שלו ולא של הדחפים העומדים בבסיס התנהגותו – להבין את הפנטזיות שלו, מה הוא מציב לעצמו כמטרות אידאליות, ו”לרכך” אותן למטרות ברות השגה, והבאה לכדי סתגלנות.
  11. למידה להבחין בין איכויותיו של האובייקט המשמר עבורו את הערך העצמי, ומדוע רק אובייקט כזה הוא מעניין ומרגש.

הפרעת אישיות סכיזואידית

הפרעה זו נעה על רצף. בצד אחד אין שום קושי בקשרים חברתיים, ובצד שני נמצאת הסכיזופרניה שבה יש קושי מופרז בקשרים חברתיים. אלו אנשים מאוד בודדים, אבל לא טוב להם עם הבדידות הזו. מדי פעם יש להם גיחות לעולם ולחברה, אבל מהר מאוד הם חוזרים חזרה לקונכיה שלהם.

קריטריונים

  • הקריטריון המרכזי הוא דפוס משתלט של ריחוק מקשרים חברתיים והגבלת ביטויים רגשיים בחברת אנשים. מתחיל בבגרות המוקדמת. מופיע במגוון הקשרים. מאופיין ב:
    • לא משתוקק/נהנה מקשרים, גם לא עם המשפחה.
    • כמעט תמיד בוחר פעילויות בודדות.
    • בעל עניין מועט בלבד בקשר מיני עם אחר (תפקוד מיני תקין, אבל הלב לא שם).
    • נהנה ממעט מאוד פעילויות, אם בכלל.
    • היעדר אנשים/קרובים שיכול לבטוח בהם, למעט משפחה מדרגה ראשונה.
    • נראה אדיש לשבחים או ביקורת מצד אחרים, לטוב ולרע.
    • מפגין קרירות רגשית, ניתוק, רגשיות שטוחה.
  • אם האדם סובל מסכיזופרניה או מכל מצב פסיכוטי אחר שקשור בהפרעה דו קוטבית או הפרעה התפתחותית ניכרת, אז לא ניתן לאבחן אותו כסובל מהפרעת אישיות סכיזואידית. (אפשר לאבחן מישהו כסובל גם מסכיזופרניה וגם מבורדר-ליין, אבל לא גם מהפרעת אישיות סכיזואידית).
  • הארה: יש אנשים שההפרעה מופיעה אצלם ברמה חלשה ואז הם כן יצרו קשרים חברתיים. אצלם הביטוי של ההפרעה יהיה שכאשר מישהו קרוב להם עובר משבר וזקוק להם קרובים אליו, אז הם פשוט יעלמו. לא יתנו לו את התמיכה לה הוא זקוק. אבל כל עוד לא נדרשת כזאת מיומנות חברתית, הם מסתדרים.

הפרעות דומות

  • הפרעת אישיות נמנעת- אנשים שנורא  רוצים קשר אבל נורא נמנעים מזה. ההבדל – הנמנעים רוצים קשר אבל לא מצליחים להשיג אותו כי הם נמנעים, והסכיז’ בד”כ מעדיפים להיות לבד.
  • פוביה חברתית – אנשים שפוחדים מבקורת, לעג וכד’. התוצאה של שתי ההפרעות היא בדידות אבל זה מגיע ממקומות שונים. הסכיז’ רוצים חברה רק עמוק עמוק בפנים ולכן מעדיפים להיות לבד.
  • בדידות יכולה להיות תוצר של: הפרעת אישיות סכיזואידית / נמנעת / פוביה חברתית – אבל הגורם שונה.

תמונה קלינית

  • יש להם חיי נפש עשירים ופנטזיות מפותחות ומורכבות שגורמות להם להתרחק עוד יותר מהמציאות סביבם. (לכולנו יש דיאלוג פנימי עם עצמנו, רק שאצלם הוא ממש מפותח). הסביבה נראית להם מסוכנת ומאיימת. לעיתים הם עשויים להיראות מעורבים, אך בפועל הם נשארים מנותקים.
  • אינטרוורטיות – עיסוק בקשרים עם אובייקטים מופנמים.
  • אובייקטי האהבה נמצאים בעולמם הפנימי (גם זכרונות מהעבר הרחוק, כמו אבא שמכניס את ילדו מתחת לטלית).
  • סיפוק והספקת צרכים עצמית.
  • תחושת עליונות כהגנה מפני פגיעות אחרים.
  • אין שום יכולת לאמפתיה בגלל ההשקעה העצמית. יש הסתכלות צינית על העולם, כאילו זה עולם חסר רגשות.
  • תחושת בדידות עמוקה לנוכח עולם חברתי סואן. אבל העדפה של זה על פני השקעה בקשרים חברתיים.
  • געגועים לאהבה וקשר שעולים במהלך טיפול יכולים להעיד על אישיות נמנעת.

קשרים

לעיתים נרה שהם לא יכולים להימנע מקירבה, אבל ברגע שתעלה איזשהי תביעה מהצד השני שהם צריכים לתת/לחשוף משהו- הם מרגישים חנוקים, ובורחים. הם עשויים ליצור קשר על בסיס פעילויות פיזיות, עיסוקיות, אינטלקטואליות, כל עוד זה לא דורש אינטימיות רגשית. הם בעלי תשוקות מיניות אך הם יעדיפו להסתדר בכוחות עצמם מאשר להיות בקשר זוגי בשביל זה.

טיפול

הרבה פעמים המטפל ירגיש שהוא פשוט מיותר בתמונה. האדם שמולו מדבר אבל בכלל לא חשוב לו מי זה המטפל שעומד מולו. מבחינתו המטפל הוא דמות בלי אופי. הוא פשוט רוצה לדבר.

יש התמקדות בגילויים של התנגדות, וחשוב לשים לזה לב כי קל מאוד להגיע למצב שהם עוזבים את הטיפול.

התכנים העיקריים עליהם יש לעבוד הם קשרים- סוגים שונים, עם מי, תגובות לאינטימיות ועוד. חשוב לשקף גם כיצד זה בא לידי ביטוי בקשר הטיפולי ע”י העברה והעברה נגדית. הפרדוקס הוא שגם הטיפול הוא סוג של קשר אינטימי, אז יש בעיה לדבר על קשיים בקשרים בתוך קשר.

עבודה קבוצתית- מאוד עוזרת. כמובן שחשוב שהקבוצה תהיה מגוונת ומאוזנת ושלא כולם יהיו סכיזואידים.

גורמים

אם יש טראומטיזציה מתמשכת בקשרים בעבר זה יכול להוביל להסתגרות כזאת. זה יוצר חוסר רצון להיות בקשרים. ואז גם העולם הפנימי הולך ומתפתח. כל עוד אין נסיגה מוחלטת מהמציאות אז אנחנו לא מדברים על פסיכוזה, אל על ההפרעה הזו.