טיפול משפחתי קוגניטיבי התנהגותי

תרפיה באמצעות טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, CBT – נמצאת בחזית הפסיכותרפיה העכשווית ומתפתחת באופן ניכר בעולם מאז הצגתה לפני כארבעים שנים. היישום הנרחב של מודולה (MODALITY) זו תועד פעמים רבות במחקרים על טיפול פרטני ומטא- אנליטי.

למרות שה-CBT הוכיחה את יעילותה, מסיבות כלשהן לא היה בה שימוש רב ע”י מטפלים משפחתיים ובספרות הטיפול המשפחתי ישנה התייחסות צרה יחסית לטיפול משפחתי קוגניטיבי התנהגותי (CBFT).

הכותב מתחקה אחר הסיבות לחוסר ההכרה בשיטה ומעלה במאמר השערות בדבר מיתוסים ותפיסות מוטעות שמובילים לחוסר הבנה של ה-CBT בתחילת הדרך של תנועת הטיפול המשפחתי, להלן.

סיבות להזנחת שיטת ה- CBT במסגרת טיפול משפחתי

  1. הפופולאריות המוגזמת של שיטות אסטרטגיות, מבניות, ושיטות פוסט- מודרניסטיות חדשניות אחרות לטיפול משפחתי- תיאורטיקנים ידועים כמו מינושין (74′), בואן (78′), סאטיר (67′), מדאנס (81′), ווויט ואפסטון (90′), דחקו התערבויות נוספות שנבחנו באופן אמפירי.
  2. הגישה ההתנהגותית נתפסה במספר חוגים כבעלת מתודולוגיה קשוחה ומחמירה מידי ביישומה במשפחות וכשיטה שאינה מצליחה לתפוס דינאמיקות פשוטות באינטראקציה המשפחתית.
  3. שיטות התנהגותיות נתפסו באופן מסורתי כבעלות פרספקטיבה ליניארית ולא עקבית עם מבנים מערכתיים.

באופן כללי נראה שהכוח של הטיפול ההתנהגותי הטהור מקורו בעיקר בהתייחסות לבעיות התנהגות ספציפיות כמו תקשורת דלה או אקטינג אאוט (נפוץ בקרב ילדים ומתבגרים), ופחות בהבנת המערכת הכוללת של הדינאמיקות המשפחתיות.

באופן ספציפי, התראפיות ההתנהגותיות מתמקדות בהתנהגות נצפית (סימפטומים) מבלי לגעת בהיבטים תוך נפשיים או בינאישיים. התנהגויות שהושמו כמטרה לשינוי, עוברות מניפולציה דרך משמעויות חיצוניות או ע”י חיזוקים. משפחות גם מאומנות לנטר את החיזוקים הללו וליצור שינוי היכן שצריך.

התפתחות הקוגניציה בטיפול משפחתי, והשימוש בטכניקות קוגניטיביות בעבודה עם זוגות לא פונקציונלים תרמה לכניסת מרכיבים קוגניטיביים בטיפול ההתנהגותי הזוגי, מתוך הכרה שמרכיבים אלה משלימים לטיפול זוגי ומשפחתי באוריינטציה התנהגותית. בעקבות מגמה זו הכירו מטפלים משפחתיים בכך שלקוגניציה תפקיד משמעותי באירועים שמתווכים גם אינטראקציות משפחתיות. התפקיד החשוב של גורמים קוגניטיביים ניכר בהגדרת משבר ביחסים, ובגישור בין שינויים התנהגותיים.

ההבנה שלמרכיבים קוגניטיביים תפקיד חשוב בהקלה על יחסים דיספונקציונלים תרמה באיחור ניכר להכללת הקוגניציה באופן פורמאלי כמרכיב עיקרי של הטיפול ולנושא בעל עניין בקרב חוקרים ומטפלים.

גישה קוגניטיבית- התנהגותית לטיפול משפחתי

מטפלים זוגיים בשיטת ה- CBT צמחו מהגישה ההתנהגותית, בתחילה כמרכיב משלים ומאוחר יותר כהתערבות מערכתית מקיפה יותר. אותו תהליך קרה במידה מסוימת גם עם מטפלים משפחתיים בשיטת ה-CBT.

היות ומדובר על תת סוגים של הטיפול הקוגניטיבי בלתי אפשרי לדון בטיפול משפחתי קוגניטיבי באופן נרחב במאמר אחד. הכותב מגביל את הדיון מוגבל לגישות שהוצעו ע”י התיאוריות הרציו-רגשיות (REBT) ולתיאוריות ה-CBT.

הגישה הרציו-רגשית בטיפול משפחתי (אליס, 78′), שמה דגש על תפיסות היחיד והפירושים של אירועים שמתרחשים בסביבה המשפחתית. התיאוריה המונחת ביסודה מניחה ש”בני המשפחה יוצרים את עולם האישי ע”י הסתכלות וחוויה תודעתית ולוקחים לעצמם את המתרחש”. התראפיה ממוקדת בדרך שבעיות מסוימות של בני המשפחה משפיעות על הרווחה שלהם כיחידה. במהלך תהליך הטיפול, מתייחסים לבני המשפחה כיחידים שכל אחד מהם מתאר את מערכת האמונות והציפיות האישיות שלו. המטפל המשפחתי עוזר לבני המשפחה להכיר באמונות הלא רציונאליות והעיוותים שמהווים את הבסיס למצוקה הרגשית שלהם. בתוך כך מציין המחבר את תיאורית ה- C-B-A, לפיהבני המשפחה מטילים את האחריות על בעיותיהם כמפעילים אירועים בסביבה המשפחתית (A) ומלמדים אותם לבחון אמונות לא רציונאליות (B), וכל בני המשפחה מתמודדים איתן באופן לוגי ולבסוף דנים ומתווכחים על כך (C). המטרה- לתאם אמונות וציפיות ולהתאימן לבסיס יותר רציונאלי. התפקיד של המטפל הוא ללמד את היחידה המשפחתית בדרך פעילה וישירה את הסיבות לבעיות הרגשיות שנשענות על אמונות לא רציונאליות. ע”י שינוי הרעיונות המביסים את העצמי, בני המשפחה יכולים לשפר את האיכות הכללית של היחסים במשפחה. לטענת המחבר ה- REBT מוגבלת בהיותה חסרת יישומים מערכתיים.

הגישה הקוגניטיבית- התנהגותית מאזנת את הדגש בין קוגניציה והתנהגות ונוקטת בגישה יותר רחבה וכוללנית בהתמקדות מעמיקה יותר בדפוסים של האינטראקציות המשפחתיות וע”י עקביות מרכיבים שנגזרים מפרספקטיבה מערכתית. בתוך מסגרת עבודה זו, יחסים במשפחה, תפיסות, רגשות והתנהגויות נתפסות כמפעילות השפעה משותפת אחד על השני בכדי שהקשה קוגניטיבית תוכל לגרום לשינויים רגשיים והתנהגותיים ואלה ישפיעו על הקוגניציה. כאשר נוצר מעגל כזה בקרב בני משפחה, תפיסות, התנהגויות או רגשות לא פונקציונלים יכולים ליצור קונפליקט. טייכמן (92′) תיאר בפירוט מודל הדדי של אינטראקציה משפחתית, המציע שקוגניציות, רגשות, התנהגויות ופידבק סביבתי נמצאים בהליך הדדי תמידי שלעתים משמר דיספונקציות ביחידה המשפחתית. טיפול משפחתי קוגניטיבי התנהגותי (CBFT) מתבסס על תיווך קוגניטיבי של תפקודי הפרט, המרמזים שתגובותיו התנהגותיות והרגשיות לאירועי חיים, מעוצבים ע”י פירושים שהוא נותן לאותם אירועים, יותר מאשר מאפיינים אובייקטיביים של האירועים. על כן, התנהגויות של בני משפחה נתפסות כאירועי חיים רצופים שמוערכים ומפורשים ע”י בני משפחה שונים.

התיאוריה הקוגניטיבית התנהגותית עבור משפחות הינה עקבית ותואמת לתיאורית המערכות, וכוללת את בני המשפחה במקביל כמשפיעים ומושפעים זה על זה. כתוצאה מכך, התנהגות של בן משפחה אחד מובילה להתנהגויות, קוגניציות, ורגשות אצל אחרים, אשר בתורם מפיקים קוגניציות, התנהגויות ורגשות כתגובה לבן המשפחה הקודם. ככל שהמעגל הזה ממשיך, אי היציבות של הדינאמיקות המשפחתיות מסלימה ומשאירה את בני המשפחה פגיעים לספירלה שלילית של קונפליקט. ככל שמספר בני המשפחה המעורבים עולה, כך עולה גם המורכבות של הדינאמיקות, שמתדלקות את הסלמת התהליך. אפשטיין ושלזינגר (91′, 96′) הציגו 4 דרכים בהן הקוגניציות, ההתנהגויות והרגשות של בני המשפחה יכולים להשפיע באופן הדדי זה על זה ולבנות שיא של חוסר יציבות. כל אחד מהם מהווה תמריץ או צירופים של תמריצים במהלך האינטראקציות המשפחתיות שלעיתים הופכים להיות מושרשים בדפוסים משפחתיים וסגנונות קבועים של אינטראקציות.

התיאוריה הקוגניטיבית התנהגותית עבור משפחות הינה עקבית ותואמת לתיאורית המערכות, וכוללת את בני המשפחה במקביל כמשפיעים ומושפעים זה על זה. כתוצאה מכך, התנהגות של בן משפחה אחד מובילה להתנהגויות, קוגניציות, ורגשות אצל אחרים, אשר בתורם מפיקים קוגניציות, התנהגויות ורגשות כתגובה לבן המשפחה הקודם. ככל שהמעגל הזה ממשיך, אי היציבות של הדינמיקות המשפחתיות מסלימה ומשאירה את בני המשפחה פגיעים לספירלה שלילית של קונפליקט. ככל שמספר בני המשפחה המעורבים עולה, כך עולה גם המורכבות של הדינאמיקות, שמוסיפות עוד נפט להסלמת התהליך. אפשטיין ושלזינגר (91′, 96′) הציגו 4 דרכים בהן הקוגניציות, ההתנהגויות והרגשות של בני המשפחה יכולים להשפיע באופן הדדי זה על זה ולבנות שיא של חוסר יציבות. כל אחד מהם מהווה תמריץ או צירופים של תמריצים במהלך האינטראקציות המשפחתיות שלעיתים הופכים להיות מושרשים בדפוסים משפחתיים וסגנונות קבועים של אינטראקציות. להלן:

  1. הקוגניציות, ההתנהגויות והרגשות של הפרט קשורות לאינטראקציות המשפחתיות (למשל מישהו ששם לב שהוא מתרחק משאר בני המשפחה).
  2. פעולות של הפרט במשפחה כלפי היחיד.
  3. שילוב (לא תמיד עקבי) של תגובות שיש לחלק מבני המשפחה כלפי הפרט.
  4. המאפיינים של היחסים בין בני במשפחה (הידיעה ששני בני משפחה בדר”כ תומכים זה בדעתו של זה).

טיפול קוגניטיבי כפי הוצג ע”י בק (76′), שם דגש רב על הסכמה שהוגדרה כליבת האמונות. כאשר רעיון זה מיושם בטיפול המשפחתי, ההתערבות הטיפולית מבוססת על השערות שעל ידן בני המשפחה מפרשים ומעריכים זה את זה ואת הרגשות וההתנהגויות שיוצרים כתגובה את הקוגניציות. בזמן שהתיאוריה הקוגניטיבית התנהגותית אינה מציעה תהליך קוגניטיבי שגורם להתנהגות משפחתית, הם טוענים שקיימת הערכה קוגניטיבית שלוקחת תפקיד משמעותי ביחסים הבינאישיים הקיימים באירועים קוגניציות, רגשות והתנהגויות. בתהליך הטיפול הקוגניטיבי, לבנייה מחדש של אמונות מעוותות יש השפעה מכריעה על שינוי התנהגויות לא פונקציונליות.

יישום הסכמות בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי עם משפחות: לכל פרט סכמות בסיסיות לגבי עצמו, העולם והעתיד, וסכמה לגבי המשפחה שלו. חלק מהמטפלים מאמינים שיש לשים דגש רב יותר על בחינת הקוגניציות האישיות של בני המשפחה וכמו כן להגדיר את הסכמה המשפחתית. שני אלה יחד מהווים את האמונות של המשפחה שנוצרו כתוצאה מכל השנים של אינטראקציות בין החברים ביחידה המשפחתית. הם מציעים כי אנו מחזיקים בדר”כ שני סטים נפרדים של אמונות לגבי משפחות- אלו שמתייחסות להורים ממשפחת המקור ואלו שקשורות למשפחות באופן כללי או מה ששוובל ופיין (94′) התכוונו כתיאוריה אישית של חיי משפחה. אלה הן החוויות והתפיסות ממשפחת המקור שמעצבות את הסכמה לגבי המשפחה שלי ולגבי משפחות באופן כללי. לסכמות אלה יש השפעה מרכזית על הדרך שבה הפרט חושב, מרגיש ומתנהג בהקשר המשפחתי. אפשטיין ושותפיו (88′) הציעו שסכמות אלה הן “הנחות בסיסיות ותיקות ויציבות שהאדם מחזיק לגבי הדרך בה העולם פועל והמקום שלו בתוכו”. שוובל ופיין (94′) פיתחו את המושג סכמה משפחתית למודל המשפחתי, אותה תיארו ככל הקוגניציות שיחידים יכולים להחזיק לגבי חיי המשפחה שלהם ולגבי חיי משפחה בכלל. בתוך מערכת זו כלולות קוגניציות וסכמות של היחיד לגבי חיי משפחה, ייחוסים לסיבות בגינן קורים אירועים במשפחה ואמונות לגבי מה שיכול להיות קיים ביחידה המשפחתית. זאת ועוד- אמונות אודות היחסים בין הורים, אילו סוגי בעיות יש בנישואין וכיצד להתמודד איתן, במה קשורה בנייה ושמירה על משפחה בריאה, איזו אחריות יש לכל בן משפחה, ומה עלול לקרות אם לא מצליחים להתאים את חלוקת האחריות או למלא את התפקידים, ומהו המחיר והתועלת שהפרט מצפה לקבל כתוצאה מהיותו נשוי.

במקומות אחרים תיארו שמשפחת המקור של כל פרט ביחסים לוקחת תפקיד מהותי בעיצוב המיידי של הסכמה המשפחתית. אמונות שמקורן במשפחת המקור יכולות להיות מודעות ולא מודעות ותורמות לסכמה משולבת שמכוונת את התפתחות הסכמה המשפחתית הנוכחית (של המשפחה שיצרו). ראה תרשים

הסכמה המשפחתית מופרכת ומיושמת עם גדילת הילדים, ומתפתחת כשהיא מתערבבת עם המחשבות והתפיסות האישיות את הסביבה ואת התנסויות החיים. היא יכולה להשתנות ע”י אירועים מרכזיים במהלך חיי המשפחה (מוות, גירושין וכו’), וגם יכולה להמשיך להתפתח עם החוויות השגרתיות ביום-יום. כתוצאה מכך, סכמה משפחתית הוא תחום שחשוב לעסוק בו ב-CBFT, משום שבה מתרחש בדר”כ השינוי הכי משמעותי.

הדבר מתבצע ע”י שימוש בסדרה של אסטרטגיות קוגניטיביות והתנהגותיות שמטרתן לארגן מחדש את בסיס האמונות של המשפחה ולשנות דפוסים התנהגותיים. המרכיב ההתנהגותי של ה-CBFT מתמקד במספר אספקטים של פעולות בני המשפחה, כמפורט:

  1. עודף באינטראקציה שלילית ומחסור בהתנהגויות מהנות המתרחשות בני המשפחה.
  2. כישורים של הבעה והקשבה בהם משתמשים בתקשורת.
  3. כישורים של פתרון בעיות.
  4. כישורים של משא ומתן ושינוי התנהגותי.

תרשים- ההתפתחות של הסכמה המשפחתית

מיתוסים ותפיסות מוטעות הנתפסים כמשפיעים על הקבלה שלCBFT בקרב מטפלים משפחתיים כיום והפרכתם.

מיתוס 1: “CBFT מתייחסת רק לאספקטים שטחיים של שינוי ואינה נוגעת בדינאמיקות שמתחת לפני השטח”

הסבר: כאשר CBFT יושמה בקרב זוגות ומשפחות, התמקדו בשינוי התנהגותי באמצעות עיסוק בהתנהגויות גלויות, בחשיבה שעל פני השטח וביחסים במשפחה. אף על פי כן דינאמיקות בינאישיות נתפסו כהיבט חשוב בטיפול.

מדובר על דרך ועל סגנון השונים משיטות אחרות ומעוררים התנגדות: ההתייחסות לדרך שבה המעגליות ורב כיווניות זורמים או הדרך בה בני משפחה משפיעים אחד על השני; המטפל שיכול להיות בהתחלה דירקטיבי ולעמת את הנושאים בעודו בוחן את האמונות והסכמות של בני המשפחה לגבי תפקוד המשפחה; תהליך השינוי, הכולל גישה של שיתוף פעולה מטפל- בני משפחה שנראה דידקטי משהו; המיקוד במרכיב מרכזי בשיטה- הסכמה של הפרט ושל המשפחה וכיצד היא משפיעה על השינויים הרציפים בכדי שיחול שינוי באינטראקציה ההתנהגותית.

מיתוס 2: “התפקיד של המטפל ב-CBFT הוא ישיר מדי ואינו מאפשר למשפחה להתמסר לכל שינוי של התבוננות עצמית”.

הסבר: ה- CBFT ישירה, המטפל מתפקד כמאמן אקטיבי, בעיקר כשהתהליך הטיפולי מתקדם. פרט לשלב ההערכה, העבודה בעיקרה דידקטית ונשענת בעיקר על הצורך לערות את המשפחה עם המודל הקוגניטיבי התנהגותי. למרות זאת, אחת המטרות העיקריות של CBFT- לאפשר לבני המשפחה להתמסר לתהליך של ניטור עצמי של חשיבה ואמונות מעוותות ולהכיר בדפוסים של התנהגויות לא מסתגלות בעצמם ולתקנם. כאשר משיגים זאת, המטפל חופשי לחזור לתפקיד פחות ישיר, יותר ממוקד בהתבוננות עצמית, שהיא לדעתי לעיתים רצויה ומאוד אפקטיבית.

האמונה בבסיס ה-CBFT היא ללמד את המשפחות כיצד לחשוב בשביל עצמם ולהכיר במה שעליהם לעשות בכדי לרפא את עצמם. בדומה לרוב הדברים בחיים, אנשים צריכים קודם לראות שצריך להתרחש שינוי לפני שהם יכולים להיות מודרכים כיצד להשתמש בכלים בכדי ליצור את אותם שינויים.

מיתוס 3: “CBFT מחזקת את המשפחה בתוך המבנה שלה ומתעלמת מסגנון האמונות הבסיסיות של כל אחד מהפרטים במשפחה”.

הסבר: זהו עיוות קוגניטיבי שכנראה פיתח את התפיסה המוטעית הגדולה ביותר בהתפתחות השיטה.

למעשה, ההיפך הנכון. מודל ה-CBFT תוכנן להיות גמיש לדינאמיקות משפחתיות רבות ולצרכים מסוימים. היתרון שלו, שהוא מבוסס על הסכמה והתפיסות של הפרט (או המשפחה). לכן, דרך החשיבה של משפחה וההתנהגות שלה מוערכות על בסיס איסוף ראיות ושקילת האלטרנטיבות כפי שהן קיימות במערכת המשפחתית. לא מניחים השערות לגבי המשפחות באופן כללי. זהו מודל מובחן, אך גמיש שמתאם בתוך מגוון הדינאמיקות הייחודיות של כל משפחה. העובדה שהוא מובנה ומסודר ברצף זמנים יכלה לתת את הרושם שהיא כופה טכניקות מסוימות יותר מאשר שהיא מסייעת ליצירת שינוי. רוב המשקל תלוי בסגנון והמומחיות של המטפלים המשפחתיים בהובלת הטיפול.

מיתוס 4: ” טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינו משתלב עם שיטות אחרות של טיפול זוגי ומשפחתי”.

הסבר: נראה שחלק מהאשמה מיוחסת לקבוצת מטפלים קוגניטיביים התנהגותיים מסוימת שהיו להם הנחות נוקשות מדי בעבודה עם זוגות או משפחות, בניסיונם להתאים בכח את החוקים המדעיים החזקים של ה-CBT בכדי ליצור שינוי במשפחה והתעלמו מהדינאמיקות המשפחתיות העיקריות שבבסיסן. העניין מתקשר לתפיסה הליניארית של גישות קוגניטיביות התנהגותיות שנחשבה בלתי תואמת למבנים מערכתיים. מנגד נציין את הדגש על המשפחה כיחידת הטיפול (ולא היחיד). השיטה היא לוקחת בחשבון את היחסים בין בני המשפחה ואת הקוגניציות וההתנהגויות שלהם כתורמות לדינאמיקות המשפחתיות הכוללות.

בנוסף, משובר על אחד המודלים הכי אינטגרטיביים של טיפול זוגי ומשפחתי, בייחוד בשל הבסיס הפילוסופי והעקרונות התיאורטיים ששורשם במגוון של מודלים, כמו התיאוריה הפסיכודינמית, הפסיכותרפיה האדלריאנית, ואחרים. מסיבה דומה, רוב השיטות יכלו להיתפס כ”התנהגותיות” משום שתקשורת היא התנהגות וכל התנהגות היא תקשורתית. ומשום שתנאי האנושיות מערב רגשות, רוב השיטות מתייחסות לרגש כבעל משמעות רבה. כתוצאה מכך, ניתן לראות כל תראפיה דרך עדשות רבות-כקוגניטיבית, התנהגותית, רגשית, וכך הלאה. מכאן, היות וב-CBFT יש את כל 3 המרכיבים הללו, הוא הופך להיות מתאים לשיטות רבות אחרות.

מיתוס 5: “השיטה מצליחה רק עם משפחות שיש בהן בעיות התנהגות ספציפיות (כמו למשל אקטינג אאוט של ילד/ נער, הפרעות אכילה וכו’).

הסבר: השיטה אכן מצוינת במצב משפחתי שכולל בעיית התנהגות מוגדרת, אולם הטווח שלה גדול הרבה יותר. למעשה, היא יעילה גם עם בעיות יותר מפוזרות משום שהיא מכוונת להתמקדות בסכמות, ש”מושלות” בכל האינטראקציות המשפחתיות. המודל מגדיר אירועים במושגים קוגניטיביים או התנהגותיים, כך שיהיו יותר אופרטיביים וניתן יהיה לעבוד איתם בבהירות. בו זמנית, משתנים נוספים מוערכים, פרט לקוגניציות והתנהגויות. הנושא של כוח ושליטה נחקר ע”י המטופל כמו גם תפיסות ספציפיות לגבי התפקיד של כל אחד במשפחה ועד כמה באופן ישיר או עקיף הם מעצימים את הדינאמיקות הכלליות. מושם מיקוד גם על הדינאמיקות שעיצבו את תפיסת ההורים לגבי התפקיד שלהם, כלומר חוויות של כל אחד מהם עם משפחות המוצא שלהם.

מיתוס 6: “המודל מתמקד רק בקוגניציות ובהתנהגויות ולרוב מתעלם מתכנים רגשיים”.

הסבר: זוהי תפיסה עתיקת יומין מוטעית לגבי טיפול קוגניטיבי התנהגותי שנוצר ע”י מי שתמך בשיטות האינטראפסיכיות המסורתיות של טיפול משפחתי. גם בתחילת הדרך נחשב הרגש למרכיב חשוב בטיפול בשיטה זו ועד היום הוא מהווה סוכן שינוי בטיפול. טיפול קוגניטיבי התנהגותי מדגיש קוגניציה והתנהגות כמנגנונים מרכזיים של פעולה, מאחר ומרכיבים אלו נמצאים בבסיס המכניזם שמשפיע על הרגש. אין בכך כוונה להתעלם מרגשות, אלא להשתמש בהם באופן שונה בתהליך הטיפול. השימוש במרכיב הרגשי עדין יותר, אך לא מומעט ערכו.

מסקנות: CBFT קיבלה פחות התייחסות לאורך השנים בשל המיתוסים שצוינו במאמר שהובילו לתפיסות מוטעות של רבים בתחום. אין ספק שה-CBFT התבגרה במאה ה-21 ומיקסמה את הפוטנציאל שלה כגישה אינטגרטיבית שיכולה להשתלב היטב עם שיטות טיפוליות אחרות. הכותבים מציעים להכיר בכוח ובמגבלות הפוטנציאליים תוך שמירה על פתיחות בקשר למה שה-CBFT יכולה להציע.