1.  ההפרייה ההדדית בין הגישות

שני רעיונות מרכזיים בפסיכואנליזה ובעלי אחיזה בטיפול הקוגניטיבית התנהגותית הם:

  1. העברה – ההעברה היא תחום פעילות ופירוש ‘מנופי’ בפסיכואנליזה. בפסיכולוגיה קוגניטיבית התנהגותית יש גילוי מחדש של ההעברה. כשהחוקר מגלה מחדש את אותה התופעה (העברה) דרך משקפיים אחרות זה מאוד מתקף את התגלית של אותה התופעה. גם יאנג וגם בק אומרים שמנוף גדול לטיפול הם לראות איך תפקודים בעייתיים שמאפיינים את התנהגותו של המטופל עם סביבתו באים לידי ביטוי עם המטפל ואז להראות זאת למטופל ולעזור לו לשנות את זה.
  2. התנגדות – פרויד אמר שהסרת ההתנגדות (ע”י פירוש ועבודה) מחזירה את הטיפול לפלאטו שהוא היה בו קודם וגם מעלה את הטיפול מדרגה. גם למושג זה יש גילוי מחדש בפסיכולוגיה הקוגניטיבית התנהגותית. יאנג ובק מגדירים תופעה זו כנושאים שמרגישים שהמטופל לא רוצה לדבר עליהם והם הדברים הכי חשובים בעצם.

ועוד רעיונות מרכזיים שקיימים יותר ויותר בפסיכולוגיה הקוגניטיבית התנהגותית:

  1. לאפשר למטופל free association– יותר ויותר מאפשרים שתיקה, חופש, שחורגים מהפרוטוקול הבנוי בטיפול הקוגניטיבית התנהגותית. נטען כי אם אנחנו מאפשרים זמן חופשי, ולא רק הבניה, מופיע גם חומר חדש ומפתיע.

אפשר לראות גם השפעות הפוכות של הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית על הטיפולים הפסיכואנליזה שהתחילו ליישם דירקטיבות ופוקאליות בגישות שלהן. הדבר בולט בייחוד בטיפול דינאמי קצר מועד שבו הפוקוס הוא אחד הדברים המרכזיים: בונים central issue עם המטופל בסיום האינטייק. המטופל כמובן מדבר באופן חופשי אך המטפל מודע וגם לעיתים מגיב לנושא המרכזי.

  1. אורך הטיפול – טיפולים קוגניטיבית התנהגותית התחילו להיות ארוכים יותר. DBT למשל יכול להימשך עד 3 שנים(!). בנוסף כמובן גם טיפולים פסיכואנליזה מתקצרים (פרויד כבר דיבר על זה).

פרויד, בתחילת דרכו, היה מטפל קוגניטיבי (עד 1913, ההשתנות נחתמו ב-1923 במאמרו האגו והאיד). כשהוא דיבר רק על המבנה הטופוגרפי הכלי הטיפולי היה להפוך לא מודע לכן מודע. זה נעשה ע”י פירוש קוגניטיבי: “אתה לא פוחד מסוסים, הסוס מסמל משהו לא מודע, פאלי…” תוך הסבר להקשר האדיפלי וכו’. “אתה פוחד ממה שסוס מסמל לך ועכשיו כשאתה מודע לזה אתה משוחרר מהפחד מהסוס, הסימפטום הוסר”. הוא ראה שזה לא עובד כשזה רק פירוש קוגניטיבי. הוא התחיל לחכות שהתופעות יופיעו בחדר, עם המטפל, בהעברה, ואז הן יהיו חיות בחדר ובקשר הטיפולי (ומכאן התחילו להביט על הקשר בין המטפל והמטופל) ואז הפירוש יעבוד. בשלב הזה פרויד הבין שהטיפול צריך להיות ארוך.

יש התפתחות בשני הזרמים. גם פסיכואנליזה מאוד אורתודוכסיים מבינים שצריכה להיות עצה התנהגותית (הם לא יעשו את זה בצורה מובנית כמובן). וגם הקוגניטיבית התנהגותית מבינים שיש אפקט, ויש עבר, והם רלוונטיים לטיפול.

  1. חשיבות העבר – פעם פסיכואנליזה עסקו רק בעבר וקוגניטיבית התנהגותית לא הכירו בו בכלל וכיום יש התייחסות לסכימות, לאמונות הליבה, שנוצרו מצרכים רגשיים שלא נענו בילדות. וכמובן שגם בפסיכואנליזה מתייחסים גם קצת להווה.

 

הטענה היא לא שהטיפול האינטגרטיבי הוא the treatment of choice. יש שוני רב בין ההשקפות השונות (האם הסימפ’ הוא הבעיה למשל) וברוב הטיפולים באמת מטפלים בצורה קלאסית (אחת או שניה) אך יש טיפולים שבהם דווקא שילוב והיעזרות בצורה השניה יכולים מאוד לתרום וזה מאוד חשוב להכיר ולדעת את כל הכלים הרלוונטיים.

 

השילוב בין גישה דינאמית וקוגניטיבית התנהגותית יכול להיות אינהרנטי – בטיפול חדש המשלב אלמנטים מהגישות או פשוט שילוב טכני של פגישות דינאמיות ופגישות קוגניטיבית התנהגותית.

עוד דרך להסתכל על השילוב זה ב-3 רמות:

  1. הרמה ה’נמוכה’ שפשוט רואה גורמים משותפים בין סוגי הטיפולים, ביניהם הקשר, הציפיות, העימות עם הבעיה והניסיון לספק שליטה למטופל על בעיתו. ברמה הזו לא רואים הרבה חשיבות להבדלים בין הטיפול ורואים אותם כ’טקסים’ שמנסים לעשות דמורליזציה למטופל.
  2. השילוב הטכני – technical aclectivism– בגישה זו אם הטיפול דינאמי חושבים שיש טכניקות מטיפולים קוגניטיבית התנהגותית שיכולות לעזור ופשוט משתמשים בהן כמו שהן. כלומר, אין ניסיון לעשות שילוב תיאורטי אלא פשוט שימוש בטכניקות טיפולית מגישות שונות בתוך טיפול בגישה מסויימת.
  3. הרמה ה’גבוהה’ – שילוב ברמה התיאורטית. בגישה זו מנסים לבנות תיאוריה קוהרנטית שמשלבת היבטים מהגישות השונות. הדבר קורה גם בטיפולים דינאמיים שמשלבים היבטים תיאורטיים קוגניטיבית התנהגותית וגם להיפך. בין הטיפולים החדשים שמשלבים יש את CAT (cognitive analytic therpay), schema therapy, DBT ועוד. אלו טיפולים שמטפלים גם בהפרעות אישיות קשות בשל השילוב של המאפיינים הדינאמיים.