19. קוהוט

אצל קוהוט יש שתי תקופות עיקריות, החל מסוף שנות ה-60 קוהוט מציג תיאוריה חדשה שנוגעת רק להפרעות נרקסיסטיות ומ-1977 כשהוא מוציא את הספר the restoration of the self יש מהפכה – הוא אומר שהתיאוריה שלו היא תיאוריה כוללת שנכונה לכל מצבי האישיות והחולי הקיימים. כך קוהוט תפס את הדברים, הוא מציע פרדיגמה טיפולית חדשה וקורא לה פסיכולוגיית העצמי.

את המהפכה הוא ביטא בעזרת מטאפורה: האדם האשם לעומת האדם הטראגי. הכוונה היא שקוהוט טוען שהפסיכואנליזה הקלאסית מבוססת על תפיסת האדם האשם – אדם שחש באופן בסיסי שיש בו חלקים פגומים, יצריים, נרקסיסטיים (באופן שלילי) ומה שהוא צריך ללמוד זה להכיל אותם ולצמצם אותם. הוא אשם על עצם קיומם. הבריאות הנפשית שלו תלויה ביכולת שלו לשאת את האשמה הזו. כל מיני צדדים בתיאוריה הקלאסית קשורים לכך: הסיפור האדיפלי הוא סיפור שבמרכזו יש אשמה – אין מה לעשות יש בך חלק שרוצה להרוג את אבא שלך ומתקומם על כך שלמישהו יש יותר ממך. זאת התפיסה של סוף המאה ה-19.

לעומת התפיסה הזאת קוהוט מציע את האדם הטראגי, האדם הטראגי הוא האדם של פסיכולוגיית העצמי והוא מונחה ע”י טראגיות של קיום שלא סיפק לעצמי את כל הצרכים שלו כדי שיתפתח באופן תקין. בגלל שהוא לא קיבל את כל מה שהוא צריך העצמיות שלו חבולה, פגומה והוא מנסה להתמודד עם הטראגיות והחוסר שקיים בעולם באופן כמעט מובנה. האדם מחפש את ההשלמה בעזרת יחסים עם הסביבה – באופן טוב או באופן מעוות.

המחלוקת הזו היא דרך לראות שוב את המחלוקת בטיפול. אצל קליין הדגש היה על העולם הפנימי כעל גורם בעיות (גם אצל פרויד). בהרבה מהטיפולים שלהם רואים הכרה ודיבור פשוט על כך שהסביבה החיצונית הייתה בעייתית. לכן השאלה היא איזה יחס יש בטיפול כלפי החולשות – מחפשים את האשם בחוץ או רואים מה האדם עושה ואיך הוא יוצר את הסביבה הזו.

קוהוטיאנים היום יותר חריפים מקוהוט עצמו.

דוגמאות:

  • לאחר מפגש משמעותי מעורר חרדה של מטופלת עם דמות משמעותית מעברה. המפגש היה כואב, מאכזב וקשה. בפגישה הבאה המטופלת מתארת את קשייה: “את הייתה צריכה להיות שם כדי לשמור עליי”.
    בגישה הקלאסית – יש אובייקט מפוצל שצריך לשמור ויש לה פנטזיה שהיא לא יכולה לשמור על עצמה.
    קוהוט – לאחר שתיקה קצרה ענתה המטפלת: “נכון, הייתי צריכה לשמור עלייך”.
  • אנליזה של 4 פגישות בשבוע שהתרחשו בימים א, ד, ה, ו. הפגישה ביום ראשון הייתה קשה במיוחד כי זה היה אחרי פרידה של סוףשבוע ולפני פרידה של שני ושלישי. האישה בת 50, גרושה, חייה התנהלו בצל טרגדיות הקשורות לאובדן וניצול. מאוד מסוגרת וצופה אכזבות נכנסת לפגישה של יום א’. יש שתיקה כבדה, זה מאפיין את ימי א’, המטופלת מתלוננת שהיא מתייסרת על הפגישות של יום א’, ביום שני היא לא מדברת עם המטפלת, ביום שלישי היא כבר לא צריכה.
    קלאסי – הכחשת הצורך.

קוהוט – בהתחלה כשהמטפלת איננה היא רוצה לספר, אח”כ הרצון מומת. וממשיך דיון על כך שהמטפלת אומרת שהיא המתסכלת ולא נותנת למטופלת את מה שהיא רוצה. למטופלת קשה עם זה כי היא התרגלה לראות את עצמה באופן שלילי, שהיא מפונקת, שאין לה לגיטימיות לרצות.

קוהוט מבטא עמדה מאוד חריפה, האווירה בטיפול מאוד חיובית, מקבלת, “עין טובה”.

עצמי: קוהוט עוסק בחוויה העצמית היסודית שלנו. המקום הבסיסי של חווית המיקום, שבו אנחנו אחד עם עצמנו. מקום של רצון, חופש ולכידות. קוהוט עסוק באיך נוצר המקום הזה.

הוא מדבר על העצמי והנרקסיזם כתופעה נורמלית ובריאה. אם אצל פרויד השימוש העיקר בנרקסיזם הוא במובן שלילי (יש גם איזון של הפניית אנרגיה פנימה והחוצה אבל בעיסוק הטיפולי בעיקר מדברים על היבטים שליליים) אצל קוהוט יש נרקסיזם שבמהותו הוא בריא וטוב. עצמי יציב ואיתן מורכב משלושה חלקים: שני קטבים ואזור ביניהם. קוטב שהוא המקור לשאיפה לכוח ועוצמה. קוטב שני מחזיק את המטרות שנתפסות כאידאליות והיעד שכלפיו האדם נע ובאמצע יש אזור ביניים של כישורים ומיומניות שנעים על ידי המתח בין האמביציות והאידאליים. כשהחלקים הללו נוצרים באופן טוב נוצר עצמי שיכול לפעול: “הקטבים הללו ומה שביניהם הם העצמי, מרכז עצמאי של יוזמה, מושג עצמאי של קבלת רשמים ופעילות.” זה הגרעין של אדם שאוהב את עצמו, את הכוח שלו, שלם עם האידאלים שלו, מרגיש יכולת להתממש.

איך נוצר העצמי? קוהוט מציע שבהתחלה מבנה העצמי, הנרקסיזם של האדם, הוא ארכאי ופרימיטיבי. חסר כוח פנימי, חסר ביטחון, חסר חיוניות. עצמי כזה שביר וחלש יכול להתקיים כתוצאה מהיחסים עם הזולתעצמי. מדובר באובייקט שבחוויית התינוק הוא לא נפרד ממנו – זה אובייקט בשירות העצמי. אובייקט כזה יכול לספק את צרכי העצמי ללא פגיעה בעצמי, זה לא נחווה כמשהו שבא מבחוץ – אם זה היה בא מבחוץ הייתה מגיעה הקנאה הקלייניאנית. המושג מדגיש את החיבור ואי הפגיעה בחוויה הנרקסיסטית. האובייקט מספק את צרכי הגדילה של התינוק.

יש שתי חוויות מרכזיות: שיקוף ואידיאליזציה.

  1. השיקוף היא החוויה בה האובייקט משקף ומאשר את יכולות התינוק – המבט המתפעל, האהבה, האישור היומיומי לחוויות ולראיית התינוק כבעל יופי ונפלאות.
  2. האידיאליזציה היא החוויה בה האובייקט מוכן שהילד יסתכל עליו בהערצה וככה חוויית הגדילה שלו היא שהוא התמזג עם אובייקט אידאלי ונפלא.

הרעיון הוא שהנרקסיזם הראשוני והערכאי של התינוק הוא מאוד לא יציב וחלש והוא זקוק לערבוב עם סביבה מיטיבה כדי שיווצר לו גרעין של עצמי ממשי.

התגובה הראשונית של הסביבה היא היענות לצורך ותחילת יצירת הגרעין הזה. בהמשך הסביבה בהכרח כושלת ולא מסוגלת לתת את התגובה באופן מושלם אבל כשהכשלים לא חריפים מדי מה שקורה הוא שהפונקציה של הזולתעצמי שקיימת בסביבה מופנמת באופן הדרגתי לתוך התינוק והופכת לחלק ממנו. יש הכרה בצורך ללא מימושו שיוצרת תסכול קטן ומדוד שהילד מצליח להתמודד איתו. היכולות הקיימות בתינוק הופכות לחלק ממנו.

הקשר מסוג המראה נתפס כמחזק את הקוטב של האמביציה והכוח, התינוק מרגיש שיש ממה להתפעל ויש משהו בעל ערך בתוכו. הקשר האידאליזציוני מחזק את הקוטב של המטרות האידאליות – ההרגשה שיש מקום שבו אפשר להרגיש שלם וטוב ומלא כוח. הקשרים והיכולות עצמם (האמצע) מתפתחים ע”י חיזוקים של הסביבה והאימון של הילד.

הבריאות הנפשית לאורך החיים נשמרת בשתי צורות:

  1. הפנמה של פונקציות זולתעצמי כפי שדיברנו עליהן. פונקציה של שיקוף שנמצאת בתוכי שומרת על תחושת הכל יכולת והנפלאות גם כשיש פגיעות בגרנדיוזיות במהלך החיים. האידיאליזציה המופנמת שומרת על רוגע במצבים איום וקשיים, יש הרגשה שאפשר להתמודד ולהמשיך הלאה. אין הירתעות מכל מכשול שהוא – המכשול הוא אתגר ולא איום.
  2. הצורך בזולתעצמי לא נגמר בילדות – לאורך החיים – מתוך יחסים עם דמויות ופונקציות שמשמשות כזולתעצמי אנחנו ממשיכים להתמלא ולהרגיש בעלי ערך. גם התפתחות טובה כילד קטן עדיין האדם צריך שהצד השני בזוגיות יעשה לו שיקוף ואידיאליזציה. גם ביחסים עם קהילה זה קיים.

זה המבנה הנפשי הבריא.

כשאדם לא בריא: התיאוריה היא פרסימונית. יש כלל אחד – המבנה של העצמי לא התפתח טוב, צרכי העצמי לא סופקו באופן טוב, גורם לכך שמבנה העצמי נוצר האופן מעוות ולא יציב. עצמי עם הגנות. קוהוט מדגיש שזה לא אירוע טראומתי יחיד אלא החוויה המתמשכת בילדות. האם התינוק מצא עצמו בסביבה תומכת עצמי או לא.

קוהוט אומר בצורה ברורה – קונפליקט אדיפלי לא יהיה אם העצמי התפתח כמו שצריך כי הילד יכול להיות ביחסים בריאים ונפלאים של שמחה שיש לו אבא שמגדל אותו ומפתח אותו והוא יכול להתגאות בו. הקנאה מתפתחת רק כשהשכבה הבסיסית לא התפתחה כמו שצריך.

הפסיכופתולוגיה בתיאוריה של קוהוט:

בעיות אצל אדם מתפתחות כי צרכי העצמי שלו לא סופקו בילדות. הסביבה לא הגיבה כמו שצריך לילד או שהגיבה מדי וגירתה מדי את הילד.

בנוסף נובעות הבעיות מחוסר אינטגרציה בין החלקים השונים של העצמי – נוצר פיצול אנכי (בניגוד לפיצול אופקי – הדחקה של דברים) שבו יש פיצול בין הקטבים השונים.

המשותף בין כל ההפרעות הוא שהורה שהוא לא זולת-עצמי טוב לילד גורם להפרעה אצל הילד, העצמי נותר במצב ארכאי, הצרכים נותרים באותה רמה שהם היו בילדות והצרכים לא יורדים. במצב כזה יכולה גם להתבטא התגוננות נואשת מהצרכים הללו (“אני לא צריך יחס מאף אחד”).

הזעם הנרקסיסטי, אצל קוהוט, הוא זעם אדיר ותוקפני שנוצר כאשר השיווי העצמי של העצמי מאויים, האומניפוטנטיות הבסיסית שהאדם חש – נפגעת. זה איום מאוד חזק והמטופל יגיב אליו בזעם אדיר. קוהוט יבין שהזעם נובע מכך שהזולת-עצמי איכזב ולא נתן למטופל את הצרכים שיש לו ולפעמים אף פגע והיה חודרני. הזווית הטיפולית מאוד עסוקה בשאלה איך התנהגות של מטופל משקפת חסך, חוסר הבנה, פגיעה. בתפיסה הקוהוטיאנית התינוק והמטופל הם תמיד בסדר, אין דבר שהם יעשו שהוא לא בסדר.

עקרונות הטיפול:

  • אמפתיה – כשהמטפל אמפתי הוא לגמרי מוצא את נקודת הראות של המטופל ומזדהה איתה, בלי לשכוח את עצמו. כך הוא נותן ביטוי לחוויה ולנק’ הראות ממנה יוצא המטופל תוך הבנה מלאה שלה.
    זהו כלי העבודה המרכזי של קוהוט.
    אמפתיה פרוידיאנית נבדלת לא במרכזיותה (כי היא מרכזית) אלא בכך שהיא אמורה להיות מופנית (לפי פרויד) גם לחלקים בחוויה של המטופל שהוא לא מודע אליהם.
  • כאשר המטופל מתחיל להתפתח ולהתקדם והוא פחות צריך את המירורינג והאידיאליזציה יהיה נכון להתחיל לתסכל (כי זה מה שבאופן נורמלי מאפשר את ההתפתחות). במקביל יש הכנסה הדרגתית של עקרון המציאות (נכון, זה קשה לחיות בעולם שבו לא כל הזמן מעריכים אותך, אי אפשר להעריך אותך כל הזמן וכו’). עם התסכול מגיע גם פירוש ושניהם ביחד מפתחים את העצמי. הדבר הבסיסי הוא ההיענות לחוויה הסובייקטיבית.